Osteoporose bei pneumologischen Erkrankungen

ZusammenfassungAsthma und COPD sind die häufigsten obstruktiven Atemwegserkrankungen. Die chronische Inflammation bedingt eine Induktion von proinflammatorischen Zytokinkaskaden. Neben der systemischen Inflammation tragen Hypoxämie, Hyperkapnie, eine katabole Stoffwechsellage, eine gonadale oder eine Schilddrüsendysfunktion, eine muskuloskelettale Dysfunktion und Inaktivität sowie Vitamin D‑Mangel zu einem erhöhten Knochenbruchrisiko bei. Iatrogene Ursachen der Osteoporose sind die zum Teil langjährigen Anwendungen von inhalativen oder systemischen Glukokortikoiden (GC). Die inhalative GC Applikation bei Asthma ist oft schon im Kindes- und Jugendalter indiziert, aber auch interstitielle Lungenerkrankungen wie die chronisch organisierende Pneumonie, die Sarkoidose oder rheumatische Erkrankungen mit Lungenbeteiligung werden mit inhalativen oder oralen GC behandelt. Bei PatientInnen mit zystischer Fibrose kommt es durch die Malabsorption im Rahmen der Pankreasinsuffizienz, durch Hypogonadismus und chronische Inflammation mit erhöhter Knochenresorption zu einer Abnahme der Knochenstruktur. Nach Lungentransplantation ist die Immunsuppression mit GC ein Risikofaktor.Die pneumologischen Grunderkrankungen führen zu einer Veränderung der trabekulären und kortikalen Mikroarchitektur des Knochens und zu einer Verminderung von osteologischen Formations- und Resorptionsmarkern. Hyperkapnie, Azidose und Vitamin D‑Mangel können diesen Prozess beschleunigen und somit das individuelle Risiko für osteoporotische Fragilitätsfrakturen erhöhen.Eine Knochendichtemessung mit einem T‑Score < −2,5 ist ein Schwellenwert zur Diagnose der Osteoporose, die überwiegende Mehrzahl aller osteoporotischen Frakturen tritt bei einem T‑Score von > −2,5 auf. Eine niedrig-traumatische Fraktur in der Anamnese indiziert eine osteologische Therapie.Neben der Optimierung des Vitamin D‑Spiegels sind sämtliche in Österreich zur Behandlung der Osteoporose zugelassenen antiresorptiv oder anabol wirksamen Medikamente auch bei pneumologischen PatientInnen mit einem erhöhten Knochenbruchrisiko entsprechend der nationalen Erstattungskriterien indiziert.

Lymphstase und Fettgewebshypertrophie – Pathophysiologische Zusammenhänge und therapeutische Optionen

ZusammenfassungAngeborene oder erworbene, iatrogene, traumatische oder postinfektiöse Störungen des Lymphabflusses führen aufgrund der Lymphstase im Laufe der Zeit zu Gewebeveränderungen wie Fibrosierung und vermehrter lokaler Fettgewebebildung. Häufig kommt es hierdurch zu einer extremen Volumenzunahme der betroffenen Extremität, die nicht durch das Lymphödem allein, sondern vor allem durch die massive Fettgewebshypertrophie bedingt ist. Lymphgefäße und Lymphknoten sind immer in Fettgewebe eingebettet. Dieses perilymphatische Fettgewebe ist essenziell für die lymphatische wie auch immunologische Funktion des Lymphsystems, da das Lymphsystem Fettsäuren als primäre Energiequelle nützt. Kommt es nach Lymphadenektomie und/oder Unterbrechung von Lymphgefäßen zur Lymphstase in der betroffenen Extremität, signalisiert diese einen gesteigerten Energiebedarf für die notwendige Immunantwort und die chronische Inflammation verursacht eine Überstimulation der Fettgewebsproliferation, um ausreichend Energie zur Verfügung stellen zu können. In der Folge kommt es zu weiteren pathophysiologischen Veränderungen, die die Drainagefunktion und damit die Lymphstase weiter verschlechtern. Es hat sich ein Circulus vitiosus aus Lymphstase, Fettgewebsproliferation und Fibrosierung entwickelt.Da die komplexe Entstauungstherapie diesen Zustand allein nicht wesentlich verbessern kann, kommen therapeutisch zusätzliche gewebereduzierende operative Verfahren, in erster Linie die Liposuktion, ggf. in Kombination mit mikrochirurgischen Operationstechniken, zum Einsatz.

Rheumatoide Arthritis: Kardiovaskuläre Komplikationen unter Tofacitinib

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung haben Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis ein erhöhtes Risiko, an Herz-Kreislauf-Komplikationen zu erkranken und zu versterben. Ursächlich für diesen Zusammenhang scheint die chronische Inflammation zu sein, die vermutlich das Lipidprofil der Betroffenen ungünstig beeinflusst. Wie wirkt sich die Behandlung mit dem oralen Januskinase-Inhibitor Tofacitinib auf das kardiovaskuläre Risiko aus?

Neue Therapieansätze bei progredienter Multipler Sklerose

Die Therapie der Multiplen Sklerose hat sich in den letzten Jahren durch die Entwicklung neuer Medikamente für die schubförmige Phase der Erkrankung umfangreich gewandelt. Die Entwicklung von Medikamenten für Progression war bisher hingegen weniger erfolgreich. Neue Substanzen umfassen den in Europa und den USA zugelassenen B-Zell depletierenden Antikörper Ocrelizumab, der bei primär progredienter MS mit Krankheitsaktivität zugelassen ist, sowie den Sphingosin-1-Phosphat Modulator Siponimod, der aktuell in der Zulassungsphase für sekundär-chronisch progrediente MS ist. Progression ist durch chronische Inflammation mit Aktivierung von T- und B-Zellen sowie Mikroglia mit Freisetzung reaktiver Sauerstoffmetabolite, altersabhängige Akkumulation von Eisen und damit einhergehend neuronaler Degeneration gekennzeichnet. In dieser Arbeit soll eine Übersicht über das Verständnis der Pathogenese und vielversprechende Therapieansätze für Progression in unterschiedlichen Stadien der Entwicklung gegeben werden.

Rekonstruktive Mikrochirurgie des sekundären Lymphödems: Konsensus der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) zur Indikation, Diagnostik und Therapie mittels Lymphovenöser Anastomosen (LVA) und vaskularisierter Lymphknotentransplantation (VLKT)

ZusammenfassungDas sekundäre Lymphödem ist eine komplexe Erkrankung, die durch chronische Inflammation und reduzierte Immunkompetenz, Ansammlung von Lymphflüssigkeit und Proteinablagerungen sowie sekundärer Fettablagerung und Fibrosierung bei der Stadienmigration charakterisiert ist. Während die Domäne der Behandlung immer noch eine lebenslange komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) ist, wird der Fokus auf chirurgische Verfahren zur physiologischen Rekonstruktion gesetzt. Die lymphovenösen Anastomosen (LVA) und die freie, vaskularisierte Lymphknotentransplantation (VLKT) sind die am verbreitetsten angewendeten, rekonstruktiven Techniken, die die Wiederherstellung oder Verbesserung der physiologischen Lymphtransportkapzität adressieren. Der vorliegende Artikel fasst die Empfehlungen eines Expertenpanels zur Diagnostik, Indikation und Therapie von LVA und VLKT bei sekundären Lymphödemen während der 40. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) in Lugano, Schweiz, zusammen und diskutiert sie. Das Expertengremium befasste sich mit der Diagnostik für die lymphorekonstruktive Chirurgie, einschließlich der essentiellen Anwendung der Fluoreszenz-Lymphangiographie mit Indocyaningrün (ICG) und der intraoperativen Navigation für beide Techniken sowie dem „reverse mapping“, um die Rate des Hebestellen-Lymphödems nach VLKT zu reduzieren, sowie die Verwendung von Lymphödem-spezifischen Fragebögen zur Lebensqualität. Sowohl LVA als auch VLKT werden einschließlich Tipps und Tricks zur Identifizierung funktioneller Lymphkollektoren, Ausrüstung, Anastomosenarten und Dokumentation für LVA sowie Auswahl der Spender- und Empfängerstelle, Anzahl der inkludierten Lymphknoten und Herangehensweise an spezifische Spenderstellen, wie z. B. jejunal-mesenterial für den VLKT, beschrieben. Die synchrone und sequentielle Anwendung von LVA, VLKT und/oder ablativer Liposuktion wird vor dem Hintergrund der Wirksamkeit und Morbidität diskutiert. Schließlich werden Empfehlungen zur postoperativen Behandlung und Diagnostik erörtert. Die vorliegende Konsensusarbeit adressiert eine Erhöhung des Standardisierungsgrades der Behandlung für weitere multizentrische Studien im deutschsprachigen Raum in diesem aufstrebenden Gebiet der Lymphödemtherapie.

Heterotopic Ossification – Complication or Chance?

ZusammenfassungBislang gibt es keine eindeutigen Erklärungen der pathophysiologischen Zusammenhänge in der Entstehung der heterotopen Ossifikation (HO). Es gibt nur wenig experimentelle Daten, die sich mit der posttraumatischen Entzündungsreaktion in Bezug auf die Balance zwischen der Reparatur beschädigter Muskelzellen und der entgegengesetzten Reaktion bei ihrer Entstehung beschäftigen. Es gibt zahlreiche Hinweise in Bezug auf mögliche prädisponierende Faktoren wie das Vorliegen einer Hypoxie im umgebenden Gewebe oder die Funktion von proangiogenen (z. B. VEGF) und osteoinduktiven (z. B. BMP) Faktoren. Diese verschiedenen wissenschaftlichen Ansätze bieten die Möglichkeit, klinisch zu interventionieren. Aus unserer Sicht erscheint das frühe Eingreifen im Hinblick auf die Effektivität sowie das Wiederkehren der HO am sinnvollsten. Ein wichtiger Pathomechanismus scheint die chronische Inflammation zu sein. Derzeit sind die nicht steroidalen Antiphlogistika die am häufigsten verschriebenen Medikamente zur Prophylaxe. Die Effektivität und Wirksamkeit der nicht steroidalen Antiphlogistika ist nicht zuletzt auch durch die zeitlich begrenzte Freisetzung und das Nebenwirkungspotenzial limitiert. Daher ist es interessant, einen Fokus der zukünftigen Forschung in Richtung des Zusammenspiels zwischen immunsuppressiver Herunterregulierung der inflammatorischen Antwort sowie deren Effekt auf die Balance zwischen Muskelregeneration und Entstehung der HO zu richten.

Adipositas und chronische Inflammation bei phlebologischen und lymphologischen Erkrankungen

ZusammenfassungDie Prävalenz der Adipositas ist in den letzten 15 Jahren weiter stark angestiegen. Dabei fällt besonders die deutliche Zunahme der morbiden Adipositas auf, die wiederum bei den Älteren besonders ausgeprägt ist. Da mit dem Alter auch venöse Thromboembolien, chronisch venöse Insuffizienz und sekundäre Lymphödeme zunehmen, steigt die Zahl der Patienten mit venösen oder lymphatischen Erkrankungen, die gleichzeitig schwer adipös und häufig multimorbide sind, überproportional an. Die Adipositas, vor allem die viszerale, verschlechtert alle Ödemerkrankungen, erhöht das Risiko für thromboembolische Erkrankungen und postthrombotisches Syndrom und kann alleinige Ursache sein für die Adipositas-assoziierte funktionelle Veneninsuffizienz ohne Nachweis von Obstruktion oder Reflux. Das Adipositasassoziierte Lymphödem stellt inzwischen den größten Anteil unter den sekundären Lymphödemen. Mehr als 50 Prozent der Lipödempatientinnen sind adipös, die bei ihnen im Verlauf zu beobachtenden sekundären Lymphödeme in der Regel Folge der Adipositas, nicht des Lipödems. Die Symptomatik wird bei allen Krankheitsbildern durch Gewichtsreduktion gebessert. Neben mechanischen Faktoren wie der Erhöhung des intraabdominalen und intertriginösen Drucks, der wiederum zu einer venösen Drucksteigerung in den Beingefäßen führt, sind es vor allem die durch die Zunahme des viszeralen Fettgewebes verursachten metabolischen, chronisch inflammatorischen und prothrombotischen Prozesse, die für diese Zusammenhänge verantwortlich sind, erkennbar an niedrigen Spiegeln von Adiponektin und hohen von Leptin, Insulin, intaktem Proinsulin, PAI-1 sowie proinflammatorischen Zytokinen (Il-6, Il-8, TNF-α). Therapeutische Maßnahmen müssen also in erster Linie auf die Reduktion der viszeralen Adipositas und damit der Hyperinsulinämie bzw. der Insulinresistenz sowie auf die Bekämpfung der chronischen Entzündung abzielen.

Atherogenese bei Adipositas

ZusammenfassungBei Adipositaspatienten finden sich abnorme Plasmalipoproteine, die in der Zirkulation persistieren und in der Gefäßwand leicht zu inflammatorisch wirksamen Partikeln modifiziert werden können. Sie tragen wahrscheinlich wesentlich zu der Entstehung und schnellen Progression der Atherosklerose bei diesen Patienten bei. Hierzu zählen VLDL und Chylomikronen-Remnant-Partikel, small dense LDL, sowie glykierte LDL. Die bei Adipositas auftretenden abnormen Lipoproteine sind leicht oxidierbar, sie zeigen eine erhöhte Affinität zu den Scavenger-Rezeptoren der Makrophagen und induzieren eine chronische Inflammation der Gefäßwand. Als Surrogatmarker für die Konzentrationsbestimmung atherogener Lipoproteine bei Adipositas und die erhöhten Triglyzeridkonzentrationen kann heute die Apolipoprotein-B-Plasmakonzentration herangezogen werden. Die klinische Wertigkeit einer isolierten Bestimmung der besonders atherogenen small dense LDL wird zurzeit mit einem neuen homogenen Messverfahren untersucht. Der klinische Nutzen einer Bestimmung glykierter LDL für die Risikoeinschätzung der Atherosklerose bleibt abzuwarten. Es bleibt abschließend festzuhalten, dass bei Adipositaspatienten eine Reihe abnormer Lipoproteine mit besonders atherogenen Eigenschaften auftreten können. Therapeutische Strategien in der Behandlung der Adipositas müssen daher immer auch eine Normalisierung der Dyslipid ämie und eine möglichst vollständige Reduktion der abnormen Lipoproteine einschließen.