Perioperatives Management der postmortalen Organspende

Zusammenfassung Hintergrund Die Anzahl postmortal gespendeter Organe ist in Deutschland weit geringer als der Bedarf. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer optimalen Versorgung während des gesamten Prozesses der Organspende. Fragestellung Es existieren internationale Leitlinien und nationale Empfehlungen zu intensivmedizinischen organprotektiven Maßnahmen beim Organspender. Für das anästhesiologische Management fehlen evidenzbasierte Empfehlungen. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, anhand der vorhandenen Evidenz die pathophysiologischen Veränderungen des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls zu rekapitulieren und sich kritisch mit den empfohlenen Behandlungsstrategien und therapeutischen Zielgrößen auseinanderzusetzen. Auch auf ethische Aspekte der Betreuung des postmortalen Organspenders wird eingegangen. Methode Diese Übersichtsarbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed (Suchwörter: „brain dead donor“, „organ procurement“, „organ protective therapy“, „donor preconditioning“, „perioperative donor management“, „ethical considerations of brain dead donor“). Internationale Leitlinien und nationale Empfehlungen wurden besonders berücksichtigt. Ergebnisse Insgesamt ist die Evidenz für optimale intensivmedizinische und perioperative organprotektive Maßnahmen beim postmortalen Organspender sehr gering. Nationale und internationale Empfehlungen zu Zielwerten und medikamentösen Behandlungsstrategien unterscheiden sich teilweise erheblich: kontrollierte randomisierte Studien fehlen. Der Stellenwert einer Narkose zur Explantation bleibt sowohl unter pathophysiologischen Gesichtspunkten als auch aus ethischer Sicht ungeklärt. Schlussfolgerungen Die Kenntnisse über die pathophysiologischen Prozesse im Rahmen des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls und die organprotektiven Maßnahmen sind ebenso Grundvoraussetzung wie die ethische Auseinandersetzung mit dem Thema postmortale Organspende. Nur dann kann das Behandlungsteam in dieser herausfordernden Situation sowohl dem Organempfänger als auch dem Organspender und seinen Angehörigen gerecht werden.

Randomisierte Studien zum Einsatz von Rekonvaleszentenplasma bei COVID-19: eine Standortbestimmung

ZusammenfassungPlasma von genesenen Spendern mit COVID-19 (COVID-19 Convalescent Plasma, CCP) wurde als Behandlungsoption für Patienten mit COVID-19 in Betracht gezogen. In der ersten Phase der Pandemie wurden mehrere Fallberichte und Fallkontrollstudien mit Hinweisen auf eine therapeutische Wirkung veröffentlicht. Inzwischen liegen die Ergebnisse zahlreicher randomisierter Studien vor. Die Studien unterscheiden sich in vielen Aspekten, u. a. in den Patientenpopulationen, die von ambulanten Patienten mit mildem COVID-19 bis zu kritisch Kranken reichten, wie auch den Endpunkten. Ebenso war der Behandlungsstandard innerhalb der klinischen Studien sehr unterschiedlich. Vor allem aber unterschied sich das Prüfpräparat CCP erheblich in Bezug auf das Behandlungsschema, das Volumen und den Gehalt an Antikörpern. Im Folgenden werden wir die Ergebnisse der bisher publizierten randomisierten Studien diskutieren. Aus den bisher veröffentlichten Ergebnissen lässt sich eine Wirksamkeit von CCP ableiten, sofern es sehr hohe Titer neutralisierender Antikörper enthält und früh im Krankheitsverlauf verabreicht wird. COVID-19-Rekonvaleszenten-Plasma ist noch keine Routinebehandlung und sollte möglichst weiter in klinischen Studien untersucht werden. Neu konzipierte Studien sollten sich auf die frühe Anwendung von CCP mit einem hohen Gehalt an neutralisierenden Antikörpern bei Patienten mit hohem Risiko für eine Progression zu einer schweren COVID-19-Erkrankung konzentrieren und wichtige Begleitmedikationen kontrollieren.

Leitlinien-Check für die Shuntchirurgie 2021

Zusammenfassung Fragestellung Mit dieser Übersichtsarbeit über die aktuellsten Leitlinien zur Shuntchirurgie von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (NKF-KDOQI, ERBP, GEMAV und ESVS) soll unter anderem geklärt werden, ob es sinnvoll und erforderlich ist, Leitlinien für den deutschsprachigen Raum zu erarbeiten. Material und Methoden Hierfür wurden diese vier Leitlinien hinsichtlich Methodik, Themenspektrum und Evidenzlage verglichen, um Gemeinsamkeiten, Unterschiede und Besonderheiten aufzuzeigen. Sowohl die fachliche Zusammensetzung der Autorenschaft wie auch die Methodik (PICO-/GRADE-System) der einzelnen Leitlinien sind sich ähnlich. Ergebnisse Arbeitsgruppen, die viele Nephrologen im Team hatten (NKF-KDOQI, GEMAV), haben das gesamte Spektrum der Kathetereinlage in ihre Leitlinien aufgenommen. Die Leitlinien der ESVS stellen die chirurgischen Aspekte der Shuntchirurgie in den Vordergrund. In den ERBP-Leitlinien, die bei der Themenwahl auch Patientenbedürfnisse einbeziehen, ist die Fistelreifung und Kanülierung ein wichtiges Thema. Die neuen NKF-KDOQI-Leitlinien zeigen Algorithmen, wie ein individualisiertes Dialysekonzept über die Zeit aussehen könnte. Allen Leitlinien ist gemeinsam, dass viele Empfehlungen aufgrund fehlender Evidenz und fehlender aktueller Studien nur auf Expertenmeinungen beruhen. Schlussfolgerungen Die Evidenzlage muss durch neue randomisierte Studien verbessert werden. Es wäre wünschenswert, wenn mit standardisierten Verfahren und kontinuierlicher Analyse aktualisierte und online abrufbare Empfehlungen zur Verfügung stünden. Um ein solches Projekt zu realisieren, ist eine internationale Kollaboration unabdingbar. Leitlinien für den deutschsprachigen Raum würden sich so erübrigen.

Nutzenbewertung digitaler Gesundheitsanwendungen – Herausforderungen und Möglichkeiten

ZusammenfassungDigitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) versprechen, die Gesundheit und medizinische Versorgung von Patienten zu verbessern. Dieser Beitrag gibt eine kurze Übersicht zur evidenzbasierten Nutzenbewertung und den Herausforderungen an die zugrunde liegende Evidenz als Voraussetzungen für eine optimale, patientenorientierte Entscheidungsfindung. Es werden klassische Konzepte des Studiendesigns, aktuelle Entwicklungen und innovative Ansätze beschrieben mit dem Ziel, zukünftige Entwicklungsfelder für innovative Studiendesigns und strategische Evaluationskonzepte für DiGA aufzuzeigen. Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf der Anwendung pragmatischer Studiendesigns.Evidenzbasierte Nutzenbewertung hat fundamentale Anforderungen und Maßstäbe unabhängig von der Art der evaluierten Behandlungen. Zuverlässige Evidenz ist unverzichtbar. Eine schnelle, effiziente, zuverlässige und praxisrelevante Evaluation von DiGA gelingt nicht durch eine Hinwendung zu nichtrandomisierten Studien, sondern vielmehr durch bessere, pragmatische randomisierte Studien. Sie sind machbar und verbinden die Charakteristika von DiGA, klassische methodische Konzepte und neue Ansätze der Studiendurchführung. Routinedaten, kontaktarme Studiendurchführung („virtual trials“, „remote trials“) und digitale Biomarker fördern nützliche randomisierte Real-World-Evidenz als solide Evidenzbasis von DiGA. Eine kontinuierliche, lernende Evaluation im Versorgungsalltag mit in die Routine eingebetteten randomisierten Studiendesigns ist der Schlüssel zur nachhaltigen und effizienten Nutzenbewertung von DiGA und kann entscheidend für eine strategische Verbesserung der Gesundheitsversorgung sein.

Systematische Übersichtsarbeit: moderne Behandlungsverfahren beim postoperativen Chylothorax

Zusammenfassung Hintergrund Der Chylothorax ist i. d. R. eine multifaktorielle Komplikation nach Operationen oder Unfällen, seltener die Folge von Tumoren. Da prospektive, randomisierte Studien fehlen, beruht die evidenzbasierte Behandlung auf persönlichen Erfahrungen, im Idealfall erfolgt sie in Kenntnis retrospektiver Analysen. Material und Methoden Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, einen umfassenden Überblick über die aktuell zur Verfügung stehenden modernen Behandlungsverfahren beim postoperativen Chylothorax zu geben sowie ihre Vor- und Nachteile aufzuzeigen. Hierzu erfolgte eine Literaturrecherche in der Datenbank „PubMed“ unter Beschränkung auf Publikationen der letzten 10 Jahre. Für die Recherche wurde das Schlüsselwort „Chylothorax“ eingesetzt. Der Schwerpunkt lag auf den Publikationen, die eine vergleichende Bewertung der Behandlungsmöglichkeiten beinhalten. Bei der kritischen Analyse der Therapieansätze und Empfehlungen wurden Reviews der letzten 5 Jahre bevorzugt, des Weiteren stützten sich die Autoren auf eine kumulative langjährige klinische Erfahrung. Ergebnisse Der Erfolg einer konservativen Behandlung zeigt in Abhängigkeit von der Ätiologie eine große Streuungsbreite (3–90 %). Die Erfolgsrate der nicht invasiven oder semiinvasiven Verfahren liegt zwischen 50 und 100 %, ebenfalls in Abhängigkeit von der Ätiologie. Bei einer erfolglosen konservativen Behandlung operabler Patienten besteht die chirurgische Standardtherapie in der meist thorakoskopisch durchgeführten Ligatur des Ductus thoracicus. Alternativ kann eine Pleurodese oder die Platzierung einer permanenten Thoraxdrainage oder eines pleuroperitonealen Shunts durchgeführt werden. Die Erfolgsrate dieser Eingriffe liegt zwischen 64 und 100 %. Die Morbiditäts- und Mortalitätsrate kann hierbei Werte bis zu 25 % erreichen. Schlussfolgerung Die Behandlung eines Chylothorax sollte konservativ begonnen werden. Anschließend kann stufenweise eine aggressivere Therapie empfohlen werden, wobei der Zustand des Patienten und das Drainagevolumen den Entscheidungsprozess steuern. Interventionelle radiologische Verfahren sind sicher in der Anwendung bei gleichzeitig hoher Erfolgsquote und haben somit einen berechtigten Platz neben der konservativen Behandlung bzw. den operativen Verfahren. Sie stehen allerdings aktuell nur in einigen größeren Zentren zur Verfügung.

Elektrokonvulsionstherapie im Kindes- und Jugendalter

Zusammenfassung. Hintergrund und Zielsetzung: Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist ein hoch wirksames und in der Erwachsenenpsychiatrie gut untersuchtes Therapieverfahren, das gerade bei schwerwiegenden depressiven und psychotischen Erkrankungen erfolgreich eingesetzt wird. Obwohl schwere Krankheitsverläufe auch im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich vorkommen, erfolgt ein Einsatz der EKT hier deutlich seltener. Dies liegt womöglich auch daran, dass kaum systematisch erhobene Daten zur Anwendung, Wirksamkeit und Verträglichkeit der EKT bei kinder- und jugendpsychiatrischen Patient_innen existieren. Ziel dieser Arbeit ist die Untersuchung und Darstellung von Krankheitsverläufen unter EKT-Behandlung im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich und damit eine Vergrößerung der bestehenden Datenbasis zu diesem Thema. Methoden: Es erfolgte eine retrospektive Erhebung zur EKT bei unter 18-jährigen Patient_innen an drei deutschen universitären Zentren. Hier wurden alle dokumentierten Fälle erfasst und auf Wirksamkeit und Verträglichkeit hin untersucht. Darüber hinaus erfolgte eine umfassende PubMed-basierte Datenbankrecherche. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: International existieren keine Meta-Analysen oder kontrollierte randomisierte Studien und aus Deutschland kaum veröffentlichte Fälle zum Thema Elektrokonvulsionstherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Unsere Daten zur EKT bei 29 12- bis 17-jährigen Patient_innen zeigen eine gute Wirksamkeit. Nebenwirkungen traten selten auf. Es ergaben sich keine Hinweise auf Unterschiede bezüglich Indikation (Depression, Katatonie, Schizophrenie), Wirksamkeit, negative Prädiktoren und Verträglichkeit einer EKT zwischen erwachsenen und minderjährigen Patient_innen. Die Ergebnisse deuten zudem darauf hin, dass der Einsatz der EKT bei Adoleszenten früher im therapeutischen Prozess in Erwägung gezogen werden sollte.

Perspektiven in Diagnostik und Therapie des oligometastasierten Lungenkarzinoms

ZusammenfassungDas Stadium der Oligometastasierung ist definiert als eine klinisch und radiologisch an Anzahl und Tumorvolumen limitierte und im Verlauf stabile Metastasierung. Ist das Metastasierungsausmaß auf 1 oder 2 Organsysteme und die Anzahl der Metastasen auf maximal 5 Metastasen begrenzt, so können unterschiedliche lokal ablative Verfahren, wie die chirurgische Resektion und stereotaktische Strahlentherapie, ihre Berechtigung haben. Die biologischen Grundlagen der Oligometastasierung als eines intermediären Tumorstadiums sind heute noch weitestgehend unverstanden. Da aussagekräftige prädiktive Biomarker fehlen, beruht die Patientenauswahl weiterhin auf etablierten klinischen Prognosefaktoren. Hierzu zählen der thorakale Lymphknotenstatus des primären Lungenkarzinoms und das zeitliche Auftreten der Metastasierung als synchron oder metachron. Vor jeder Operation oder lokal ablativen Strahlentherapie mit kurativem Ansatz muss stets eine weitergehende Polymetastasierung mittels FDG-PET/CT und MRT des Schädels ausgeschlossen werden. Neben publizierten retrospektiven Fallserien finden sich aktuell 3 prospektiv randomisierte Studien, die einen signifikanten Behandlungsvorteil hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens der Patienten mit lokal ablativer Therapie gegenüber der Vergleichskohorte belegen. Ein günstiger Effekt auf das Langzeitüberleben nach lokal ablativer Therapie ist ebenso wahrscheinlich. Zur zukünftigen Festlegung des Stellenwertes lokal ablativer Verfahren innerhalb moderner onkologischer Therapiekonzepte unter Einschluss der Immuntherapie und molekular stratifizierter Behandlungen sind weitere Phase III-Studien in Entwicklung.

Extrakorporale Behandlungsstrategien der Sepsis: die Rolle der Plasmapherese

Zusammenfassung Hintergrund Die Mortalität bei Sepsis bleibt hoch. Verschiedene Techniken zur extrakorporalen Zytokinelimination wurden als zusätzliche therapeutische Maßnahmen bei Sepsis und septischem Schock untersucht. Ziele Zusammenfassung einer Auswahl extrakorporaler Blutreinigungstechniken und der aktuellen Erkenntnisse in der klinischen Anwendung mit besonderem Schwerpunkt auf dem therapeutischen Plasmaaustausch. Methoden Nicht systematische Literaturrecherche. Ergebnisse Verschiedene extrakorporale Blutreinigungstechniken mit unterschiedlichen Evidenzniveaus hinsichtlich Zytokinelimination, Verbesserung der Hämodynamik und Verringerung der Mortalität werden derzeit klinisch eingesetzt. Die am ausführlichsten untersuchten Modalitäten umfassen die hochvolumige Hämofiltration/Dialyse mit und ohne High-Cut-off-Filter sowie Hämoadsorptionstechniken (einschließlich CytoSorb- und Polymyxin-B-Filter). Trotz teilweise ermutigender Beobachtungen bezüglich der Entfernung proinflammatorischer Zytokine und verbesserten Hämodynamik zeigten randomisierte Studien bislang keinen positiven Einfluss auf das Überleben. Aufgrund der Verwendung von Spenderplasma als Substitutionsflüssigkeit stellt der therapeutische Plasmaaustausch das einzige Verfahren dar, das zusätzlich verbrauchte protektive Faktoren ersetzen kann. Schlussfolgerungen Die Anwendung extrakorporaler Blutreinigungsmethoden kann für Sepsispatienten außerhalb klinischer Studien bisher nicht empfohlen werden, da derzeit keine Beweise für ihre Wirksamkeit vorliegen. Zukünftige Untersuchungen sollten darauf abzielen, das untersuchte Patientenkollektiv hinsichtlich des klinischen Schweregrads, des Zeitpunkts der Intervention und verschiedener inflammatorischer (Sub-)Phänotypen zu homogenisieren.