La réalité virtuelle comme antidouleur : une revue systématique de la littérature

Chaque année, la douleur touche de plus en plus de patients les marquant ainsi dans leur vie personnelle, mais également professionnelle. Le traitement de la douleur demeure complexe, l’utilisation de la pharmacologie traditionnelle n’est pas sans risque de surdosage et d’accoutumance. Depuis plus de 20 ans, les acteurs de la santé et l’Union européenne collaborent afin de développer ce que l’on nomme aujourd’hui les thérapies numériques (digital therapeutics — DTx). Véritable enjeu pour notre système de santé actuel, ces thérapies innovantes peuvent être utilisées seules ou combinées à un médicament, un dispositif médical ou une thérapie, afin de maximiser les effets du traitement. Cet article propose une revue non exhaustive de l’utilisation de la réalité virtuelle, son origine et son fonctionnement. Des résultats significatifs ont été obtenus sur son action analgésique et de distraction à court terme, sur divers événements physiologiques comme les brûlures, la chirurgie cardiaque, le stress, les douleurs musculosquelettiques et neuropathiques. Toutefois, ce champ d’études reste vaste et nécessite des explorations (études) complémentaires sur les douleurs chroniques et aiguës, et l’interaction personne–machine.

La kétamine en médecine d’urgence

La kétamine est un médicament de plus en plus utilisé en médecine d’urgence pour son action anesthésiante, sédative et analgésique. Si les deux premières indications s’appuient sur des preuves solides, la troisième repose sur des données plus controversées. Si les quelques données cliniques semblent montrer une efficacité antalgique de la kétamine dans ce contexte, les questions qui restent en suspens concernent sa place dans l’arsenal des antalgiques étant donné la fréquence élevée de ses effets indésirables. Une question de recherche en médecine d’urgence ouvrantencore des perspectives concerne la kétamine et son action antihyperalgésique qui pourrait permettre de limiter le risque de chronicisation de la douleur.

Pharmacologie de la kétamine

La kétamine bloque de façon non compétitive les récepteurs canaux N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Elle induit une anesthésie particulière, dite dissociative, en activant le système limbique, mais en déconnectant les voies thalamonéocorticales, notamment les aires associatives. La molécule comporte un carbone asymétrique qui explique l’existence de deux énantiomères. L’isomère S(+) ou eskétamine, qui dévie la lumière à droite, bloque trois à quatre fois plus le récepteur NMDA que l’isomère R(-). Il vient d’obtenir une AMM en France et y possède une autorisation temporaire d’utilisation dans l’indication de la dépression réfractaire. La demi-vie de distribution de la kétamine, dix minutes, permet un réveil rapide. La demi-vie d’élimination est de deux à trois heures. Elle est métabolisée au niveau du cytochrome P450 hépatique. La norkétamine est un métabolite actif qui possède 20 à 30 % de l’effet analgésique de la molécule mère et qui explique l’efficacité de l’administration orale. La kétamine exerce peu d’effets dépresseurs cardiorespiratoires. La préservation de la pression artérielle et du débit cardiaque est aussi efficace qu’avec l’étomidate. Elle possède un effet bronchodilatateur et préserve l’oxygénation en maintenant la ventilation spontanée (VS) et la capacité résiduelle fonctionnelle. Une titration prudente en commençant par de très faibles doses (bolus de 2 à 5 mg), augmentées progressivement, permet la sédation en VS, associée au propofol ou au midazolam. Ses effets neurologiques ont été complètement réévalués depuis une quinzaine d’années, et elle n’a plus de raison d’être contre-indiquée chez le cérébrolésé. Ses propriétés analgésiques et antihyperalgésiques sont depuis une vingtaine d’années au centre de son utilisation périopératoire dans le cadre d’une stratégie d’analgésie préventive multimodale, voire du nouveau concept d’OFA (opioid free anesthesia) et dans le traitement de la douleur. Au blocage des récepteurs NMDA qui explique les propriétés antihyperalgésiques, dont l’opposition à l’hyperalgésie induite par les opioïdes, s’ajoutent l’activation des voies monoaminergiques descendantes, un blocage des canaux sodiques, des propriétés antipro-inflammatoires pléiotropes. Il semble qu’une relation dose-effet implique de maintenir une concentration plasmatique efficace (supérieure à 100 ng/ml) par une perfusion continue. Elle est particulièrement indiquée et efficace en cas de douleurs importantes qui ouvrent les canaux NMDA et chez les patients addicts aux opioïdes (use-dependence).

L’axe intestin–cerveau : les pistes actuelles

L’intestin est un système complexe qui joue un rôle fondamental dans l’absorption et la distribution des nutriments nécessaires aux différents organes d’un organisme, comme par exemple le glucose pour le cerveau. Finement régulé par le système nerveux, le système digestif abrite également un acteur qui joue un rôle crucial : la flore intestinale — ancien terme désignant le « microbiote » — qui pèse autant que le cerveau lui-même. Comme le tractus gastrointestinal est également exposé à des risques d’invasion par des agents pathogènes, un quatrième intervenant joue un rôle clé : le système immunitaire. Ce dernier exerce une surveillance étroite du tractus gastro-intestinal et joue un rôle important dans les interactions entre l’intestin et le cerveau, pour le meilleur ou pour le pire…Qu’il s’agisse de l’intestin ou du cerveau, ces deux organes sont relativement isolés du reste du corps par des barrières dont le bon fonctionnement est vital, prémunissant l’organisme et sa commande centrale cérébrale de mécanismes infectieux qui pourraient lui être fatals. Et pourtant… Des voies les relient, qui participent au dialogue entre — mais aussi à la vulnérabilité de — ces différents protagonistes de différentes façons. Le paysage physiologique humain est donc un amalgame complexe de cellules humaines mais également de cellules bactériennes qui collaborent étroitement au contrôle de la santé humaine. Non seulement le microbiote est capable de digérer certains nutriments qui ne peuvent pas être dégradés par le tractus gastro-intestinal lui-même, mais un nombre croissant d’études scientifiques suggèrent un lien entre la fonction gastrointestinale et la fonction cérébrale — et par là même une association avec certaines maladies neurologiques et psychiatriques. Ainsi, on soupçonne que l’axe intestin–cerveau est impliqué dans un certain nombre de maladies psychiatriques ou neuro-immunes chez l’enfant et l’adulte. De plus, il a été suggéré que les troubles intestinaux constituent un « facteur de risque » pour le développement de troubles neurologiques. Enfin, et non des moindres, le stress régule la composition et l’activité de la flore intestinale, une propriété qui pourrait même affecter la santé psychiatrique à travers les générations. Le concept d’« axe intestin–cerveau » propose qu’il existe un dialogue constant entre l’intestin et le cerveau. Le microbiote peut aujourd’hui être considéré comme l’acteur majeur d’un écosystème au sein duquel la nature des échanges pourrait conditionner l’équilibre neurologique et psychiatrique de l’être humain.

La stimulation magnétique transcrânienne répétée du cortex moteur primaire dans la fibromyalgie : résultats des soins courants au CHU de Montpellier, recherche de potentiels facteurs prédictifs de réponse

La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) devient une option non médicamenteuse intéressante dans le traitement de la douleur chronique. Des données tangibles de son efficacité dans la fibromyalgie (FM) ont conduit à une recommandation de grade B. Cependant, il n’existe pas d’éléments prédictifs de réponse à la rTMS dans la FM. Ce travail a deux objectifs : premièrement, de réaliser une analyse rétrospective de l’intérêt de la rTMS du cortex moteur primaire (M1) chez des patients souffrant de FM traités en soins courants au CHU de Montpellier, et deuxièmement de rechercher de potentiels facteurs prédictifs de la réponse à la rTMS. 31 patients ont bénéficié d’une cure complète de rTMS, on retrouve un bénéfice analgésique significatif pour 19 patients (61,3 %) et sur quatorze patients ayant bénéficié d’un protocole d’entretien complet, ce bénéfice est maintenu pour dix patients (71,4 %). L’EN Douleur diminue en moyenne de 2,18 points (–32 %) en fin de cure et de 2,54 points (–42 %) en fin d’entretien. La sévérité douloureuse à la BPI diminue de 1,7 points (–27 %) en fin de cure. La qualité de vie apparait améliorée en fin de cure avec baisse des scores de la FIQ et de l’interférence à la BPI, respectivement de 15,5 points (–21 %) et de 1,9 points (–30 %). Ces résultats paraissent se maintenir en entretien. Concernant la recherche de potentiels facteurs prédictifs de réponse à la rTMS, le maintien d’une activité professionnelle est associé à une meilleure réponse. L’usage de morphiniques et le sexe masculin sont associés à de moindres bénéfices. La rTMS en soins de la FM a des résultats positifs sur la douleur et la qualité de vie avec peu d’effets indésirables. Cette étude confirme l’intérêt de sa place en soins courant de FM. Une meilleure définition du profil des patients auxquels proposer la rTMS et la place de la rTMS dans la séquence thérapeutique constituent des enjeux afin de mieux cibler les soins à proposer pour la FM.

Sensorialité sous kétamine

Comme tout médicament, la kétamine a une action sur les plans sensoriel et psychique chez tout sujet. Que vivent et que nous rapportent les patients sous kétamine de leurs sensations et plus généralement de la sensorialité sous kétamine ? Il s’agit dans cet article de questionner ce qui se passe pour nos patients qui font l’expérience de la kétamine dans la prise en charge des douleurs chroniques et de le mettre en perspective avec la clinique psychopathologique du trauma et de la douleur chronique. Il convient de nous interroger sur la fonction que vient tenir, pour le patient, la demande de kétamine et celle que tient, pour le prescripteur, la proposition d’un tel traitement quand cela fait courir le risque de venir geler un travail d’appropriation d’un corps vécu et capable d’agir sur le monde.