Metastatische pulmonale Kalzifikation – eine selten diagnostizierte Entität in der differenzialdiagnostischen Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen

ZusammenfassungEine 70-jährige Patientin, die vor ca. 20 Jahren aufgrund einer Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA)-positiven, rapid-progressiven Glomerulonephritis eine Nierentransplantation erhielt, wurde uns zur Abklärung einer fibrosierenden interstitiellen Lungenerkrankung mit Computertomografie (CT)-radiologischen Veränderungen im Sinne (i. S.) einer akuten Alveolitis zugewiesen. Sie beklagte eine bereits seit Längerem bestehende Belastungsdyspnoe. Lungenfunktionell zeigte sich eine leichte Restriktion (FVC 78 % d. Soll), ausgeprägt eine schwere Diffusionsstörung (DLCO 41 % d. Soll). Sowohl anamnestisch als auch serologisch ergab sich kein Hinweis auf eine exogen-allergische Alveolitis. In den bronchoskopisch gewonnenen Proben wurden initial Veränderungen i. S. einer nichtspezifischen interstitiellen Lungenerkrankung vom fibrotischen Typ, z. B. zu einer Reaktion im Rahmen der immunsuppressiven Therapie passend, gefunden. Mikrobiologisch wurde in der bronchoalveolären Lavage (BAL)-Flüssigkeit Herpes-simplex-Virus mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) nachgewiesen. Unter der Arbeitsdiagnose einer Herpes-Pneumonitis wurde eine antivirale Therapie durchgeführt. Die immunsuppressive Therapie wurde fortgesetzt. In einer Kontrolle konnte der Herpesvirus nicht mehr nachgewiesen werden. Nach initialer subjektiver Verbesserung der Luftnot und wiederholter Kontroll-CT-Bildgebung stellten sich die initialen radiologischen Veränderung nach ca. einem Jahr als unverändert dar und die Belastungsluftnot als persistierend. In der neuerlichen transbronchialen Lungenbiopsie konnte eine metastatische pulmonale Kalzifikation nachgewiesen werden. Eine Aktivität der Erkrankung konnte erfreulicherweise ausgeschlossen werden. Fazit In der differenzialdiagnostischen Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen muss v. a. bei Patient*innen mit vulnerablem Kalzium-Phosphat-Haushalt und Säure-Basen-Gleichgewicht, wie es z. B. im Rahmen chronischer Nierenerkrankungen auftritt, auch an die Möglichkeit einer metastatischen pulmonalen Kalzifikation (MPC) gedacht werden, v. a. wenn das radiologische Bild persistierende, oberlappenbetonte Milchglasveränderungen aufzeigt. Die Diagnosestellung erfordert hierbei eine multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Pneumologen, Radiologen und Pathologen.

Diagnostik und Therapie der aplastischen Anämie – Update 2021

Was ist neu? Diagnostik Telomeropathie-Erkrankungen und andere konstitutionelle Ursachen werden zunehmend auch im Erwachsenenalter als AA-Ursache erkannt. Screening-Untersuchungen, Erfassung der Familiengeschichte und körperliche Untersuchung auf mögliche Hinweise konstitutioneller Syndrome sind daher auch bei erwachsenen AA-Patienten durchzuführen. Therapie Eine Stammzelltransplantation von unverwandten 10/10-Spendern ergibt fast ebenso gute Ergebnisse wie von Familienspendern bei Patienten unter 30. Eltrombopag ist zur Behandlung von refraktären Patienten mit schwerer aplastischer Anämie zugelassen. Patienten mit Chromosom-7-Anomalien sollen kein Eltrombopag erhalten; vor Eltrombopag-Therapie muss ein zytogenetisches Screening erfolgen. Patienten mit seltenen Erkrankungen wie der AA sollte die Anbindung an Patientenselbsthilfegruppen empfohlen werden und die Lebensqualität muss bei allen Therapieformen adäquat erfasst und gewürdigt werden. Ausblick Eine immunsuppressive Therapie mit ATG und CSA wird zukünftig mit Eltrombopag kombiniert werden. Romiplostim, ein weiterer TRA, ist ebenfalls wirksam bei AA. Die differenzierte molekulare Diagnostik wird die Pathophysiologie klonaler Evolution weiter verstehbar machen.

Immunsuppressive Wirkung von Mitomycin-C-behandelten mononukleären Zellen des peripheren Blutes (MICs) in der Vaskularisierten Composite Allotransplantation

Zusammenfassung Hintergrund Vaskularisierte Composite Allotransplantationen (VCA) ermöglichen die Wiederherstellung komplexer Gewebedefekte. Die ersten erfolgreichen allogenen Hand- und Gesichtstransplantationen haben die Forschung zur Verbesserung der immunsuppressiven Therapien stetig vorangetrieben. Die Inkubation mononukleärer Zellen des peripheren Blutes (PBMCs) mit Mitomycin C (MMC) generiert immunmodulatorisch wirksame Zellen (MICs). In vorherigen Studien konnten wir eine signifikante immunsuppressive Wirkung durch die Applikation von Donor-MICs am Tag der Transplantation zeigen. Ziel dieser Studie ist es, den optimalen Zeitpunkt der Behandlung mit MICs in der VCA zu eruieren. Material und Methoden 60 allogene Hinterlauftransplantationen wurden in 6 experimentellen Gruppen durchgeführt. Lewis-Ratten (LEW) dienten als Spender-, Brown-Norway-Ratten (BN) als Empfängertiere. Tieren der Gruppe A wurden einmalig Spender-MICs 7 Tage präoperativ systemisch verabreicht. Gruppe B-F dienten als Kontrollgruppen. Tiere der Gruppe B erhielten keine immunsuppressive Therapie. In Gruppe C wurden unbehandelte Spender-PBMCs 7 Tage präoperativ verabreicht. Tiere der Gruppe D erhielten nur das Zellkulturmedium. Tieren der Gruppe E wurde eine Standardimmunsuppression mit Tacrolimus und Prednisolon verabreicht. In Gruppe F wurden syngene Hinterlauftransplantationen (BN→BN) durchgeführt. Der Abstoßungszeitpunkt wurde sowohl anhand klinischer Beobachtungen als auch aufgrund histologischer Parameter bestimmt. Ergebnisse In Versuchsgruppe A zeigte sich im Vergleich zu den Kontrollgruppen B, C und D (5,5 ± 0,7, 5,3 ± 0,7 und 5,7 ± 0,5) eine signifikant früher eintretende Abstoßungsreaktion der Hinterläufe nach 3,5 ± 0,2 Tagen (p < 0,01). In den Kontrollgruppen E und F zeigte sich keine Abstoßungsreaktion. Schlussfolgerung Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass die immunmodulatorische Wirkung von MICs unmittelbar vom Applikationszeitpunkt abhängt. Nachdem in vorherigen Experimenten die Applikation von MICs am Transplantationstag eine signifikante immunsuppressive Wirkung aufwies, konnte im Rahmen dieser Studie gezeigt werden, dass die präoperative Gabe von MICs zu einer beschleunigten Abstoßung führt und damit das Überleben des Transplantates signifikant verkürzt wird. Folgestudien sind notwendig, um sowohl die Modifikation des Applikationszeitpunktes als auch die Dosis-Effekt-Beziehungen und Zellcharakteristika dieser potentiell immunsuppressiven Zellen weiter zu untersuchen.

Reiseimpfungen bei rheumatischen Erkrankungen

Zusammenfassung Kinder und Erwachsene mit rheumatischen Erkrankungen (RE) haben nicht nur durch ihre Grunderkrankung, sondern auch durch die vielfach notwendige immunsuppressive Therapie (IT) ein erhöhtes Risiko, an bestimmten Infektionen zu erkranken. Durch die IT hat sich die Lebensqualität bei vielen Patienten mit RE verbessert, sodass ihr internationales Reiseverhalten dem gesunder Reisenden ähnelt. Eine Untersuchung deutet an, dass Patienten mit Immunsuppression oftmals unzureichend auf Reisen vorbereitet sind und ihr Impfschutz schlechter als bei Immungesunden ist. Da auch während und nach Reisen das Erkrankungsrisiko für allgemeine und reisespezifische Infektionen bei Patienten mit Immunsuppression erhöht ist, sind reisemedizinische Beratungen bei Patienten mit RE wichtig. Hier können ein Reiserücktritt oder Reisemodifikationen und spezifischer Schutz inklusive Reiseimpfungen besprochen werden. Zu den gängigen Indikationsimpfungen bei Reisen zählen Impfungen gegen Hepatitis A, Typhus, Tollwut, Meningokokken, FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis), saisonale Influenza, Japanische Enzephalitis, Cholera, Poliomyelitis und Gelbfieber. Bei Patienten mit RE ergibt sich die Impfindikation dabei aus der möglichen Exposition gegenüber impfpräventablen Infektionen, dem individuellen Reiseverhalten, der Schwere der möglichen Infektion unter Abwägung der Risiken, die mit der Reiseimpfung assoziiert sind. Dafür müssen auch der allgemeine Gesundheitszustand, die Aktivität und Schwere der RE und der Grad der IT beachtet werden. Allgemein gilt für Patienten mit RE und IT, dass auch bei Reiseimpfungen Lebendimpfstoffe kontraindiziert sind, während Totimpfstoffe verabreicht werden können. Da eine reduzierte Impfantwort möglich ist, können Antikörpermessungen nach der Impfserie und spezifische Impfschemata oder zusätzliche Booster bei Patienten mit RE indiziert sein.

Meningoenzephalitis und Meningitis beim Hund: retrospektive Analyse einer Klinikpopulation

Zusammenfassung Gegenstand und Ziel Charakterisierung der Ätiologie von Meningoenzephalitis und Meningitis beim Hund in einer Klinikpopulation. Material und Methoden Retrospektive Studie (2011–2016) mit Auswertung der klinischen und diagnostischen Daten von Hunden mit einer Liquorpleozytose (> 15/3 µl). Einschlusskriterien waren vorliegende Befunde einer zytologischen Liquoruntersuchung oder einer histopathologischen Untersuchung des ZNS. Beurteilt wurde, ob im Liquorzellbild oder bei den routinemäßig durchgeführten Untersuchungen auf Infektionskrankheiten Hinweise auf eine infektiöse Ätiologie vorlagen. Ergebnisse Insgesamt 62 Hunde erfüllten die Einschlusskriterien. Bei 14,5 % (n = 9) der Hunde lag eine reaktive Liquorpleozytose aufgrund einer anderen strukturellen Erkrankung des Gehirns wie ein Tumor oder Infarkt vor. Bei 56,5 % (n = 35) wurde eine Meningoenzephalitis oder Meningitis unbekannter Ursache diagnostiziert. Bei 29,0 % (n = 18) der Hunde bestand aufgrund der Diagnostik bezüglich Infektionskrankheiten oder durch Nachweis von Bakterien im Liquorzellbild (n = 5) der Verdacht auf eine infektiöse Meningoenzephalitis oder Meningitis. Bei 6 (9,7 %) diese Hunden war die Diagnose eindeutig, bei 9 (14,5 %) Hunden konnte nur ein Verdacht auf eine infektiöse Meningoenzephalitis oder Meningitis erhoben werden und bei 3 (4,8 %) Hunden lagen Befunde unklarer Bedeutung vor. Schlussfolgerung Die häufigste Ursache für eine Liquorpleozytose war eine Meningoenzephalitis oder Meningitis unbekannter Ursache. Dennoch gab es bei 29 % der Hunde Hinweise auf eine mögliche infektiöse Ätiologie. Daher ist es für eine sichere Diagnose wichtig, den Liquor zytologisch zu beurteilen und Untersuchungen auf Infektionskrankheiten durchzuführen. Klinische Relevanz Die Meningoenzephalitis/Meningitis unbekannter Ursache erfordert eine immunsuppressive Therapie. Für den Ausschluss einer infektiösen Meningoenzephalitis oder Meningitis haben Liquorzytologie und Untersuchungen auf Infektionskrankheiten eine besondere Bedeutung.

Die Diagnose liegt auf der Hand

ZusammenfassungEine seltene Form der Dermatomyositis ist die klinische amyopathische Dermatomyositis (CADM). Charakterisiert ist sie durch das Fehlen einer bzw. durch eine nur sehr gering ausgeprägte Muskelbeteiligung. Dementsprechend sind die Kreatinkinase-Werte meist im Normalbereich. Typische Hautmanifestationen sind Gottron-Papeln und Mechanikerhände. Bei Nachweis eines MDa5 (Melanoma-differentiation-associated gene 5 intracellular pathogen sensor)-Antikörpers ist die CADM häufig mit einer rasch progredienten und schweren Verlaufsform einer interstitiellen Lungenerkrankung assoziiert. In der Lungenfunktion lässt sich eine Restriktion und eine Hypoxämie unterschiedlichen Ausmaßes nachweisen. Die HRCT-Bildgebung ist nicht spezifisch. Es lassen sich u. a. Milchglas, Retikulationen und Konsolidierungen beobachten. In der bronchioloalveolären Lavage zeigen sich gelegentlich vermehrt Lymphozyten. Histologisch ähnelt das Bild einer nicht-spezifischen interstitiellen Pneumonie oder einer organisierenden Pneumonie. Die Therapie richtet sich nach der Schwere der Ausprägung der klinischen Manifestation. Im Allgemeinen ist eine ausgeprägte immunsuppressive Therapie notwendig. Meist müssen verschiedene Immunsuppressiva kombiniert werden. Ein neuer Therapieansatz stellt die Verwendung des Januskinase-Inhibitors Tofacitinib dar. Zur Therapiekontrolle können der Ferritinspiegel und der MDa5-Antikörper-Titer verwendet werden. Es besteht eine hohe Mortalität von bis zu 84 %.

Behandlung der membranösen Glomerulopathie

ZUSAMMENFASSUNGDie Behandlung der primären membranösen Glomerulonephritiden (pMGN) ist wegen der hohen Wahrscheinlichkeit spontaner Remissionen stark umstritten. In dieser Studie wird die Erfahrung aus 12 Jahren zur Behandlung der pMGN bei 22 Patienten im Universitätsklinikum Burgos (Spanien) dargestellt. Ein prädiktives Model versucht, je nach Proteinurie in 24 Stunden und glomerulärer Filtrationsrate (GFR) die Wahrscheinlichkeit zur Progression der pMGN einzuschätzen. Darunter wurden die Patienten in niedriges, mäßiges und hohes Risiko eingeteilt. Die Niedrig-Risiko-Patienten bekamen keine Therapie. Währenddessen wurden die Mäßig- und Hoch-Risiko-Patienten mit immunsuppressiver Therapie behandelt. Bei einer Erfolgsrate von über 80 % bei den Patienten, bei denen eine immunsuppressive Therapie angesetzt wurde, erscheint das prädiktive Modell eine nützliche Methode zum Entscheidungsprozess, welche Patienten von der Therapie profitieren würden – v. a. bei Niedrig- und Mäßig-Risiko-Patienten.

Diffuse alveoläre Hämorrhagie mit späterer ANCA-Positivität und Emphysembildung bei drei jungen Erwachsenen

Hintergrund: Die diffuse alveoläre Hämorrhagie (DAH) ist durch die diffuse Anreicherung von roten Blutkörperchen in den Alveolen und durch Milchglastrübungen und/oder Konsolidierungen in der Computertomographie (CT) gekennzeichnet. Wenn keine nicht immunologischen Ursachen identifiziert werden können, wird die DAH klassischerweise in eine idiopathische DAH (idiopathische pulmonale Hämosiderose, IPH) und eine autoimmun bedingte DAH eingeteilt. In der vorliegenden Arbeit beschreiben wir 3 Patienten mit zunächst als IPH eingestuften rezidivierenden pulmonalen Hämorrhagien, die Jahre nach der Erstmanifestation Anti-Myeloperoxidase (MPO)-Antikörper, ein im CT sichtbares Emphysem und, in einem Fall, eine Nierenbeteiligung ausbildeten. Fallbericht: Bei Patientin 1 wurde im Alter von 14 Jahren eine IPH diagnostiziert. Die Erkrankung war durch eine immunsuppressive Therapie nur schlecht beherrschbar, auch wenn ANCA über Jahre negativ blieben. Neunzehn Jahre nach der Erstmanifestation wurden bei der Patientin MPO-ANCA und eine leichte Nierenbeteiligung nachgewiesen. Die Patientin erhielt eine Behandlung mit Rituximab, auf die sie gut ansprach. Seit der Erstmanifestation waren im Thorax-CT durchgehend diffuse Milchglastrübungen und eine Verdickung von Interlobulärsepten erkennbar. Zehn Jahre später traten zystenartige Verschattungen auf, die mit einem Emphysem vereinbar waren und eine auffallende peribronchovaskuläre Verteilung zeigten. Bei Patient 2 wurde im Alter von 32 Jahren eine IPH diagnostiziert. Er erhielt Kortikosteroide und Methotrexat, worauf er wechselhaft ansprach. Elf Jahre nach der Erstmanifestation wurden MPO-ANCA nachgewiesen und im CT zeigte sich ein Emphysem mit peribronchovaskulärer Verteilung, das sich in der Folge wesentlich weiter ausdehnte. Bei Patient 3 wurde im Alter von 7 Jahren eine IPH diagnostiziert, die mit rezidivierenden Hämoptysen variablen Schweregrads einherging. Diese wurden intermittierend mit Kortikosteroiden behandelt, bis der Patient im Alter von 11 Jahren wegen schwerer DAH intubiert werden musste. Acht Jahre nach der Erstdiagnose wurden im CT emphysematöse Veränderungen beobachtet und 11 Jahre nach der Erstdiagnose wurden zum ersten Mal MPO-ANCA nachgewiesen. Schlussfolgerungen: Unserer Ansicht nach zeigen diese 3 Fälle Folgendes: 1. die Möglichkeit, dass sich mehrere Jahre nach Erstmanifestation einer DAH eine ANCA-Positivität ausbildet, 2. die Möglichkeit, dass eine DAH zu zystenartigen/emphysematösen Veränderungen mit peribronchovaskulärer Verteilung im CT führen kann. Darüber hinaus unterstreichen die Tatsache, dass die Patienten eine fortgesetzte immunsuppressive Therapie benötigten, und die Emphysembildung, dass Autoimmun-Phänomene eine Rolle spielen können, auch wenn die DAH zunächst als «idiopathisch» eingestuft wird. Es sind weitere Studien erforderlich, um die Beziehung zwischen DAH, ANCA-Positivität und Emphysembildung besser zu verstehen.

Erfolgreiche Behandlung eines mukokutanen Pemphigoids bei einem jungen Hund

ZusammenfassungBei einem 2,5-jährigen, männlich-intakten Foxhound-Beagle-Mischling mit akuter, multifokaler, langsam fortschreitender, erosiv-ulzerierender Dermatitis ohne Juckreiz wurde basierend auf klinischen Symptomen und histologischer Untersuchung von Hautbioptaten ein mukokutanes Pemphigoid diagnostiziert. Betroffen waren Nasenspiegel, Augenlider und Schnauze. Bläschen fanden sich auch an Ohreninnenseiten, Maulschleimhaut und Zunge. Der Patient sprach nicht auf eine immunsuppressive Therapie mit Prednisolon an. Mit oraler Gabe von Doxycyclin und Niacinamid ließ sich eine vollständige Remission erreichen und die Erkrankung blieb unter langfristiger ausschließlicher Therapie mit Niacinamid in Remission.