Enseñanza online en Fisioterapia ¿Es posible? Reflexiones en torno a la situación actual.

La grave crisis sanitaria que sufre el mundo actualmente a consecuencia de la COVID-19 está afectando todas las esferas sociales y profesionales. Durante los meses más complicados de la pandemia se han adoptado muchas medidas de aislamiento y modificación de las actividades diarias. Una medida generalizada que se esta implementando en casi todo el mundo ha sido trasladar la docencia presencial universitaria a modelos de enseñanzas online o hacia modelos mixtos (Gewin, 2020; Sahu, 2020). Existe ciertas preocupaciones y dificultades surgidas por parte del profesorado y alumnado ante la modalidad de enseñanza online que ha sido motivo de reflexión teórica en varios trabajos, donde se analizan las limitaciones, particularidades y posibles soluciones a considerar con esta modalidad docente (Gewin, 2020; Sahu, 2020). Las disciplinas relacionadas con las ciencias aplicadas a la rehabilitación incluyendo a la fisioterapia no son una excepción de sufrir diversos problemas a la hora de continuar de manera normal las actividades en diversas esferas profesionales. La actividad científica, clínica y formativa se ha visto muy mermada por la obligación sanitaria de reducir al máximo el contacto entre personas. Recientemente y durante varios meses la actividad docente universitaria presencial en fisioterapia, de forma abrupta se trasladó a una docencia por vía telemática, siendo los medios didácticos online un apreciado recurso para mantener la enseñanza y adquisición de competencias. Es justo y apropiado recordar que iniciativas de formación online en fisioterapia han sido infravaloradas previamente por la comunidad académica, a pesar que la educación online tiene el potencial de mejorar el aprendizaje y superar los problemas geográficos y logísticos inherentes a la prestación de educación cara a cara (Mckenna et al., 2014). En el segundo cuatrimestre del curso anterior a nivel gubernamental se tomó la medida de continuar con la docencia universitaria de grado y postgrado de forma online para intentar aminorar las consecuencias negativas de suspender la formación y favorecer la expansión de la enfermedad. Hay que ser consiente de que la mayoría de las universidades no tienen las infraestructuras adecuadas y un profesorado formado en metodologías docentes adaptadas a la enseñanza online. Los estados prioritariamente deben de plantear estratégicamente la inclusión de la formación online para las disciplinas de ciencias de la salud asegurando una adecuada formación y adquisición de competencias. Este complejo proceso debe llevar a una amplia reflexión en donde se identifiquen las barreras y soluciones para incorporar esta modalidad docente. La enseñanza online en ciencias de la salud Desde hace ya varios años algunos autores señalan que la introducción de la enseñanza online en ciencias de la salud es deseable e inevitable (Sandars & Morrison, 2007; Vozenilek, Huff, Reznek, & Gordon, 2004), sin embargo otros apelan a la precaución y moderación en su utilización (Cook et al., 2011; Wong, Greenhalgh, & Pawson, 2010). Una revisión sistemática reciente sobre la efectividad de la enseñanza online para alumnos de grados en ciencias de la salud, describe que el aprendizaje online es equivalente o posiblemente superior a la enseñanza tradicional (George et al., 2014), estos resultados deben interpretarse con precaución por la heterogeneidad y alto riesgo de sesgo encontrado en los estudios incluidos, en esta misma línea un meta-análisis encontró que la formación online en ciencias de la salud presentaba un adecuado nivel de satisfacción del alumno, provoca cambios en el conocimiento y genera habilidades equivalentes a las obtenidas con la enseñanza tradicional (Cook et al., 2008). Otras revisiones sistemáticas sobre la enseñanza online en ciencias de la salud demuestran que existe evidencia limitada sobre la efectividad del entrenamiento de habilidades de comunicación similar a la obtenida en la enseñanza tradicional (Kyaw et al., 2019), así mismo, se ha comprobado en un estudio aleatorio controlado que un protocolo online de instrucción para entrenar habilidades de redacción científica es mejor que la instrucción presencial en términos de calidad de escritura y satisfacción del estudiante (Phadtare, Bahmani, Shah, & Pietrobon, 2009). Enseñanza online en fisioterapia Diversos procesos de enseñanza y aprendizaje online en fisioterapia se han investigado con anterioridad en estudios cualitativos y cuantitativos (Hyland, Pinto-Zipp, Olson, & Lichtman, 2010; Maloney, Moss, & Ilic, 2014; Mckenna et al., 2014; Peacock & Hooper, 2007; Preston et al., 2012; Tan, Ladyshewsky, & Gardner, 2010), una revisión sistemática reciente, describe que los estudiantes de fisioterapia consideran efectivos algunos recursos online como los sitios web para mejorar el rendimiento de las habilidades prácticas y los foros de discusión en la adquisición de conocimientos, así como en el desarrollo del pensamiento crítico y reflexivo (Mącznik, Ribeiro, & Baxter, 2015). En el caso de los blogs, se ha sugerido que son una buena estrategia para promover el razonamiento clínico y la metacognición en estudiantes de fisioterapia (Tan et al., 2010). En cuanto al entrenamiento de habilidades prácticas en fisioterapia se ha observado que el desempeño de estas, mejora cuando se combina la formación online con la formación habitual (Preston et al., 2012). En otro contexto, se ha descrito que la combinación de ambas modalidades de enseñanza han sido la opción de preferencia por parte de los estudiantes de fisioterapia para aprender sobre el manejo de enfermedades crónicas (Gardner et al., 2016). Y por otra parte se ha descrito que la formación online en fisioterapia es igualmente eficaz para la asimilación y retención información (Hyland et al., 2010). Adaptaciones Formativas en la Enseñanza de Fisioterapia A nivel de contenidos formativos el grado y postgrado en fisioterapia tendrán que adaptarse a los diversos tipos de modalidades formativas ya que esto podría tener una repercusión directa sobre los profesionales que brinden una atención clínica presencial o por vías telemáticas; se da por hecho que la formación a nivel universitario se imparte de forma rigurosa sobre las bases de la mejor evidencia científica disponible. Una preocupación académica y científica constante es el identificar cuales son los métodos más efectivos para trasferir el conocimiento a la práctica clínica (Curran, Grimshaw, Hayden, & Campbell, 2011; Jones, Roop, Pohar, Albrecht, & Scott, 2015; Scott et al., 2012). Iniciativas como la traducción del conocimiento se han implementado para mejorar el comportamiento de los clínicos, mejorar la atención de los pacientes e incorporar nuevos conocimientos a partir de la evidencia científica disponible (Zidarov, Thomas, & Poissant, 2013). La traducción del conocimiento se ha definido como "un proceso dinámico e iterativo que incluye síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento para mejorar la salud, proporcionar servicios y productos de salud más efectivos y fortalecer el sistema de atención sanitaria" (“Canadian Institutes of Health Research. About knowledge translation & commercialization,” n.d.). Consideramos que la traducción del conocimiento más como proceso que como concepto, se puede integrar perfectamente a la enseñanza online para alumnos de grado y posgrado en fisioterapia así como para la formación continua de los clínicos en áreas relacionadas con las ciencias aplicadas a la rehabilitación. Levac y cols, han publicado recientemente una muy buena guía de recomendación de las mejores prácticas para el desarrollo, implementación y evaluación de recursos de traducción de conocimiento en fisioterapia en formato online, basados en 4 recomendaciones que a su vez integran varios pasos (Figura 1), 1) desarrollar contenidos basados en la evidencia y centrados en el usuario; 2) adaptar el contenido al formato online; 3) evaluar el impacto; y 4) compartir resultados y difundir conocimientos (Levac, Glegg, Camden, Rivard, & Missiuna, 2015). El desarrollo de contenido basado en la evidencia y centrado en el usuario se compone de 6 pasos: 1. Evaluar las necesidades de la audiencia, 2. Resumir la evidencia para abordar las necesidades de la audiencia, 3. Usar una teoría, marco o modelo, 4. Seleccionar un formato apropiado de traducción del conocimiento, 5. Desarrollar objetivos de aprendizaje y 6. Incluir contenido multimedia. Adaptar el contenido a un formato online se compone de 4 pasos: 1. Asociarse con un desarrollador Web, 2. "Maquetar" el contenido y la estructura de navegación, 3. Considerar la sostenibilidad de la Web y 4. Crear un sitio web. Prueba piloto con la audiencia prevista. Evaluar el impacto se compone de 3 pasos: 1. Integrar la evaluación de los recursos, 2. Recopilar datos de uso y 3. Incorporar métodos para evaluar el aprendizaje a corto y largo plazo, la retención y el cambio de comportamiento. Compartir los resultados y difundir el conocimiento se compone de 3 pasos: 1. Escribir documentos de carácter científico para informar de sus resultados, 2. Compartir los resultados con los participantes y difundir la información a su público objetivo y 3. Mantener la "moneda" del conocimiento. Sugerimos que las recomendaciones y pasos descritos por Levac y cols, (Levac et al., 2015), podrían utilizarse como un marco de trabajo para elaborar y diseñar recursos de enseñanza y aprendizaje online en los diferentes niveles de formación en fisioterapia. Barreras y Posibles Soluciones para Adaptar la Enseñanza Online en Fisioterapia La formación online en fisioterapia es una modalidad poco explotada y con mucho potencial, algunos factores que pueden mejorar este tipo de aprendizaje son, un diseño pedagógico adaptado específicamente a la modalidad, el planteamiento de objetivos de aprendizaje concretos, brindar indicaciones de funcionamiento directas y específicas y proporcionar un acceso continuo a la comunicación y la colaboración (Hammarlund, Nilsson, & Gummesson, 2015). La literatura recoge algunas barreras percibidas por los usuarios que deben de tomarse en cuenta en esta modalidad docente como, dificultades que pueden aparecer con la conexión a Internet, material insuficientemente interactivo o preferencia personal por acceder a los materiales en papel (Mącznik et al., 2015), tecnología inadecuada para la formación, ansiedad informática y falta de habilidades en el manejo de recursos informáticos (Childs, Blenkinsopp, Hall, & Walton, 2005), en relación con este último punto, Wong y cols, proponen que al diseñar formación online se debe prestar atención a un equilibrio entre la atributos técnicos (fácil de usar técnicamente) y las necesidades prioritarias de los alumnos, además sugiere que se debe de proporcionar una interacción significativa para generar un aprendizaje efectivo (Wong et al., 2010). Otras posibles soluciones para facilitar la docencia online en ciencias de la salud recogidos en una revisión sistemática son, incluir la enseñanza mixta (online y presencial), utilizar programas o plataformas informáticas fáciles de utilizar e integrar el aprendizaje online de forma progresiva en los planes de estudios (Childs et al., 2005). Una barrera muy importante es la situación actual del profesorado que en la mayoría de los casos no han recibido una formación específica está para llevar a cabo una enseñanza online. Existe por lo tanto la necesidad de formar y preparar a los docentes para esta nueva etapa en la que el uso de las tecnologías para la formación online se está imponiendo. Aunque la evidencia científica sobre la efectividad de la enseñanza online en fisioterapia aún es insuficiente y se debe seguir fortaleciendo, los datos existentes deben ayudar a replantear un nuevo modelo de educación que mantenga la consecución de competencias profesionales más adecuadas y que no sea tan exclusivamente dependiente de la presencialidad, ni tan frágil ante las crisis sociosanitarias que puedan ocurrir en un futuro.

Ejercítate Imaginando

¿Te gustaría mejorar la forma en la que realizas un ejercicio? ¿Cómo puedes ayudar a un deportista horas antes de la competición sin cansarle? ¿Cómo puedes influir de forma indirecta en el tratamiento de un paciente neurológico? Son muchas las preguntas que actualmente pueden surgir en nuestra sociedad a la hora de entrenar, de tratar con casos clínicos complejos o incluso de mejorar ciertos movimientos que necesitamos en nuestra vida diaria. Y quizá, la respuesta a todas esas preguntas pueda estar en la imaginería motora. “Tanto en la imaginería motora como en la práctica física se activan prácticamente las mismas áreas del cerebro, especialmente las relacionadas con el movimiento” La imaginería motora podría definirse como la capacidad de imaginarnos realizando movimientos corporales sin llegar a ejecutar dicha acción, es decir, imaginarnos a nosotros mismos levantando un brazo sin levantarlo en la realidad. Hoy en día, la imaginería motora y la ejecución motora o práctica física parecen estar convirtiéndose en estrategias prometedoras para el aprendizaje y la rehabilitación de habilidades motoras. La psicóloga Selina C. Wriessnegger, de la Graz University of Technology, Graz en Austria, se ha centrado en estudiar las implicaciones que genera la inclusión en programas de rehabilitación de estas dos técnicas combinadas, obteniendo beneficios significativos. Actualmente, se sabe que el tiempo que dura el proceso de imaginería motora suele ser similar al tiempo que se tarda en realizar los movimientos físicamente. Además, se ha demostrado que tanto en la imaginería motora como en la práctica física se activan prácticamente las mismas áreas del cerebro, especialmente las relacionadas con el movimiento. Esto indica que la imaginería motora y la práctica física estarían más relacionadas de lo que pensamos, ya que, se ha observado que las frecuencias cardíaca y respiratoria aumentan proporcionalmente de acuerdo a la velocidad de marcha imaginada. No obstante, para que pueda darse una gran activación de todas estas regiones con la imaginería motora, es necesario que haya una serie de repeticiones de la acción, tanto físicas como mentales y que los sujetos tengan una buena capacidad de imaginar (a mayor intensidad de imaginación, mayor activación y mayor integración). Todo ello puede inducir cambios en el cerebro relacionados con el aprendizaje, permitiendo así entrenar o rehabilitar distintas acciones o habilidades. En los últimos años, múltiples estudios han observado la activación que genera la imaginería motora trabajando sobre movimientos muy simples (ej. mover una mano, un dedo, un pie), pero solo unos pocos han investigado sobre movimientos más complejos (ej. deportes, caminar). Estos últimos han conseguido ver cómo realizando una determinada acción de un deporte e imaginándola después, se producía una importante activación de esos circuitos cerebrales que nos permiten aprender y mejorar movimientos. Esto quiere decir que si, por ejemplo, un sujeto intenta imaginarse a sí mismo tirando un penalti, a continuación, ejecuta el tiro en la realidad y posteriormente, vuelve a imaginarse chutando el penalti, conseguirá generar cambios en su cerebro que le permitan activar más áreas relacionadas con ese movimiento, mejorando así su precisión y calidad en el tiro. “Realizando una determinada acción de un deporte e imaginándola después, se producía una importante activación de esos circuitos cerebrales que nos permiten aprender y mejorar movimientos” Estos hallazgos pueden ser muy importantes para futuros tratamientos de rehabilitación, por ejemplo, pacientes con ictus a los que poder trabajar movimientos funcionales que les motiven más que un simple movimiento aislado de una mano o de una rodilla. En algunas ocasiones se pide que realicen la parte de la práctica física con el miembro sano para después imaginarse el movimiento con el miembro afectado. Del mismo modo, esta técnica podría emplearse con grandes posibilidades de éxito en pacientes con dolor crónico, con lesiones medulares o con enfermedad de Parkinson. Por otra parte, también permitiría entrenar a deportistas con más precisión e incluso utilizar la imaginería motora horas antes de una competición sin que el deportista tenga que cansarse entrenando en ese tiempo previo, de manera que se visualice realizando movimientos entrenados con anterioridad para posteriormente ponerlos en práctica durante la competición. En conclusión, la combinación de la práctica física con la imaginería motora puede abrirnos una nueva y mejorada estrategia de rehabilitación, siendo fundamental tener claros una serie de requisitos para su correcta aplicación. Para tener éxito con dicha técnica, resultará esencial que los sujetos practiquen físicamente las acciones antes de imaginarlas y repitan los movimientos varias veces para una mejor integración de estos, por lo que será necesario unir la imaginería motora con la práctica física. Por todo esto, podemos decir que a día de hoy la imaginería motora se presenta como una técnica no invasiva prometedora que permitirá mejorar habilidades motoras en distintos programas de rehabilitación. ¿Listo para imaginar?

El Movimiento como Eje Fundamental de la Rehabilitación

Históricamente las disciplinas profesionales asociadas a las ciencias de la rehabilitación se forman y se estructuran entorno a la prevención, mantenimiento y recuperación de las funciones perdidas. La pérdida de una función disminuida conlleva un proceso de entrenamiento catalogado terminológicamente como reentrenamiento, reeducación y más recientemente, se ha utilizado el denominativo de readaptación. Dentro del proceso de recuperación funcional hay que considerar el papel prioritario que tiene las terapias a través del movimiento para mejorar determinados procesos cognitivos, sensoriales y motores, así como la gran repercusión en la mejora del estado de ánimo del paciente. Es indispensable cuando mencionamos las terapias a través del movimiento citar el ejercicio terapéutico, posiblemente es el método de tratamiento que presenta mayor efectividad contrastada científicamente. Los diferentes modelos de ejercicio terapéutico utilizados dentro de las ciencias aplicadas a la rehabilitación han demostrado efectos destacados sobre afecciones musculoesqueléticas, neurológicas, cardiorespiratorias, genitourinarias e inclusive en las relacionadas con la salud mental, sobre este último grupo de afecciones hay que considerar la importancia que tiene el ejercicio en la mejora de la interacción social y del estatus psicológico del paciente, por otra parte, debemos destacar el efecto directo sobre mecanismos neuronales implicados en estas enfermedades que generan cambios neuroplásticos adaptativos. El fenómeno de la neuroplasticidad esta planamente ligado al efecto específico del ejercicio terapéutico principalmente cuando se utiliza como un medio de aprendizaje para la recuperación funcional del paciente. Ese proceso neurobiológico de aprendizaje motor para generar un nuevo esquema del movimiento se sustenta a través de mecanismos neurofisiológicos relacionados con la planificación del movimiento. Podemos decir de forma rotunda que un proceso de reeducación es una construcción del movimiento a través del proceso de planificación motriz. La construcción, planificación y gestión del movimiento es un proceso encefálico con gran repercusión cortical, es por esta razón que desde la neurociencia se utiliza la frase “el movimiento no es únicamente una magnitud angular, es también una expresión cortical”, indicando que no se trata exclusivamente de movimientos articulares sino que existe una contribución cerebral muy importante. Los medios contemporáneos de entrenamiento cerebral como la terapia de observación de acciones, la imaginería motora, la terapia de espejo o los medios de neuromodulación eléctrica no invasiva fomentan la neuroplasticidad y pueden incrementar el efecto del ejercicio terapéutico. En este número presentamos 25 artículos de divulgación científica en donde se abordan los efectos del ejercicio sobre la salud mental, la repercusión de algunos medios de entrenamiento cerebral sobre la ejecución del movimiento y el aprendizaje motor, también en varios artículos hacemos hincapié en el proceso de neuroplasticidad como mediador fundamental del cambio en la enfermedad, disfunción o en la recuperación funcional. Debido a la importancia del fenómeno de neuroplasticidad sobre la neurociencia actual en todas sus áreas, hemos decido incluir una infografía biográfica del neurocientífico más importante de la historia el Dr. Santiago Ramón y Cajal, también hemos querido homenajear a otro neurocientífico destacado el Dr. Ramanchadran, sus descubrimientos en la neurociencia cognitiva y la aplicación de teoría de la neuronas espejo aplicadas a los tratamiento clínicos en pacientes con dolor del miembro fantasma han tenido una gran repercusión en la investigación y en la calidad de vida de los pacientes. Deseamos que con este número lleguemos a mostrar desde la óptica divulgativa los avances en neurociencias y ciencias de la rehabilitación, y su impacto en diferentes trastornos; esperamos que el público general tenga un acercamiento sobre los nuevos métodos de intervención en rehabilitación.

Ejecutar o Imaginar una Acción ¿Son Procesos Diferentes o Similares?

Una gran parte de las personas en su vida diaria se encuentran en la situación de imaginar algún escenario como, por ejemplo, un ascenso en el trabajo, o quizá, probando ese regate que han visto en la televisión e incluso, si se sufre alguna patología, haciendo ese movimiento que aún no son capaces de hacer. La investigación en Neurociencia se ha planteado el papel que puede tener la imaginación en el proceso de neurorehabilitación del movimiento. En un reciente estudio se ha intentado comprender cómo se relaciona la imaginación con el movimiento estructurado desde el sistema nervioso (Taube et al., 2015). Taube Wolfgang es profesor asociado en la facultad de Ciencias del Deporte de Friburgo (Suiza) y es investigador principal dentro del Departamento de Medicina, Movimiento y Ciencia del Deporte de dicha Universidad. Sus principales investigaciones se centran en el control motor y en el aprendizaje motor. Tenemos que tener en cuenta que el cuerpo humano tiene un sistema de organización del movimiento. Este tiene como objetivo realizar, de manera correcta, un movimiento del tronco y de las extremidades, manteniendo la postura y el equilibrio tanto en el movimiento como en el reposo. “La imaginación de un movimiento activa áreas cerebrales similares que al realizarlo físicamente” Existen zonas de la corteza cerebral que tienen un papel fundamental en este proceso, ya que son las encargadas de dirigir el movimiento incluyendo las tareas de planificación y la ejecución del mismo. El movimiento voluntario, bien como respuesta a un estímulo externo como puede ser esquivar una pelota, o bien, porque lo queremos realizar como coger nuestro móvil, es subyacente a un proceso de aprendizaje. Cuanto más lo practicamos mejor lo hacemos. Poniendo un ejemplo, nos centramos en la acción matutina diaria de preparar y tomar el café del desayuno. En primer lugar, necesitamos ver dónde está la taza. Con esa información visual y de nuestra posición, varias áreas del sistema nervioso organizan y planifican el movimiento que debemos realizar para cogerla, incluyendo la dirección del movimiento, la amplitud del mismo o la fuerza. Por tanto, podemos observar que, para una correcta planificación y ejecución motora, necesitamos información que llega tanto desde otras partes de nuestro cuerpo como del exterior que nos rodea. Pero imaginad que hoy, hay un objeto interpuesto entre vuestra taza de café y vosotros. Si no lo vierais en un primer momento y ejecutarais la acción, como cada mañana, posiblemente chocaríais contra ese objeto, pero esto no suele ocurrir. Lo que suele ocurrir es que cuando os dais cuenta de la presencia del objeto, ajustáis y cambiáis el movimiento para llegar de manera satisfactoria a vuestro café. Para este proceso, necesitamos otras áreas de nuestro sistema nervioso que nos ayudan a perfeccionar nuestro movimiento voluntario planificado. Teniendo en cuenta lo complejo que es el movimiento planificado en cuanto a la interacción de las diferentes áreas del sistema nervioso que participan, desde la investigación se obtuvo un hallazgo más que sorprendente y es que estas áreas del sistema nervioso que se activan cuando realizamos un movimiento voluntario, también se activan de manera muy similar cuando únicamente imaginamos ese movimiento. “Las recientes investigaciones en torno al sistema nervioso y los procesos de imaginería motora nos sugieren que este método podría tener un impacto importante sobre la rehabilitación” En el año 2004, investigadores del departamento de neurología en la ciudad alemana de Aquisgrán demostraron, mediante resonancia magnética funcional, la cual se utiliza para observar la activación de las áreas cerebrales, que tanto aquellos sujetos que tocaban el piano, como aquellos que solamente lo imaginaban, tenían una activación de áreas similares del cerebro (Meister et al., 2004). Es por ello que la imaginación de un movimiento, que a partir de ahora llamaremos imaginería motora, puede tener un papel fundamental en la rehabilitación, pudiéndose utilizar para los casos en donde exista un déficit o alteración del movimiento, o en los casos en donde por diversas circunstancias se tenga que re-aprender un movimiento. Las recientes investigaciones en torno al sistema nervioso y los procesos de imaginería motora nos sugieren que este método podría tener un impacto importante sobre la rehabilitación y la recuperación de la función, sin embargo, todavía existen importantes desafíos en la investigación en donde se deben comprobar y confirmar sus efectos sobre diversos procesos patológicos. Como conclusión, para una correcta planificación y ejecución del movimiento voluntario se requiere de la participación de diversas áreas cerebrales y de su interacción con nuestro cuerpo y con el entorno que nos rodea. La imaginería motora puede ofrecer una alternativa al tratamiento convencional de distintos procesos patológicos que cursan con una alteración para llevar a cabo un movimiento.

Depresión y Ejercicio Físico: Una Herramienta con Gran Potencial

La depresiónes el trastorno psiquiátrico más frecuente, donde la Organización Mundial de la Salud estima que afecta a 300 millones de personas en el mundo, aumentando su prevalencia cada año. Es por ello que en la actualidad numerosos equipos de investigación se encargan de estudiar, tanto las causas de la depresión, como la búsqueda de tratamientos efectivos. Y uno más prometedores en la actualidad es el ejercicio terapéutico. Para entender cómo el ejercicio es capaz de ser una herramienta efectiva en esta enfermedad nos hemos basado en la revisión realizada por Harris Eyre y Bernhard T. Baune en 2011, dos investigadores que estudian acerca de las relaciones entre la salud mental y la neurociencia en las Universidades Australianas de Queensland y Adelaida respectivamente, así como de las bases neuro-inmunológicas de los efectos del ejercicio físico en la depresión. En la depresión, existe una interacción compleja de múltiples factores que deben ser entendidos dentro de un modelo biopsicosocial. Dentro de estos factores, encontramos diversos cambios a nivel neuro-biológico que se producen en el sistema nervioso de los pacientes con depresión. En primer lugar, en la depresión acontece un proceso de neuroplasticidad maladaptativa, es decir, se da lugar un proceso de cambio negativo en las conexiones neuronales que desemboca en una reducción del volumen cerebral en el sistema límbico, es decir, las zonas de nuestro cerebro relacionadas con las emociones. En este aspecto, la realización de ejercicio terapéutico ha mostrado ser capaz de provocar un aumento de nuevas conexiones neuronales en el sistema nervioso, proceso neuroplástico llamado neurogénesis, pudiendo tener efectos positivos sobre el estado de ánimo en los pacientes con depresión. "El ejercicio físico debería tenerse en cuenta en el tratamiento de la depresión ” Por otro lado, otro de los cambios, asociados a la depresión, que ocurre en nuestro sistema nervioso es la disminución de los niveles de diversos neurotransmisores claves tales como la serotonina o la norepinefrina, sustancias que están estrechamente relacionadas con nuestros estados de ánimo, activación y alerta. En la actualidad, los tratamientos farmacológicos para la depresión tienen una de sus dianas centradas en aumentar las concentraciones de dichos neurotransmisores, sin embargo, es necesario saber que existen amplios estudios, en literatura científica actual, que muestran que tras la realización de ejercicio físico, la concentración de estas sustancias también aumenta, con lo que el ejercicio físico puede tener un papel relevante en el manejo de este trastorno. En adición a esto, otro de los factores asociados a la depresión es la participación del sistema inmunitario, ya que se han encontrado proporciones elevadas de sustancias relacionadas con la neuroinflamación y el estrés oxidativo en los pacientes que sufren esta enfermedad. En este aspecto, el ejercicio físico es considerado como neuroprotector de nuestro sistema nervioso, ya que actúa reduciendo estas sustancias pro-inflamatorias, y por tanto, el ejercicio puede tener un impacto modulando los efectos negativos asociados a las mismas. “La depresión, es una enfermedad con alteraciones multifactoriales y por tanto, se precisa de un tratamiento multidisciplinar para poder maximizar tanto la eficacia como la efectividad del mismo ” Por otro lado, el ejercicio también parece tener una influencia sobre numerosos aspectos psicosociales presentes en la depresión, tales como la hiper-atención, los pensamientos catastróficos, las creencias erróneas, la falta de auto-eficacia en el afrontamiento de la enfermedad o la pérdida de la motivación. Al realizar ejercicio físico, nuestro foco atencional sale de donde estaba antes de empezar la práctica física, es decir, nuestra atención rompe con el círculo continuo de pensamientos por defecto, constructo llamado rumiación, permitiendo centrar la atención en la realización del ejercicio, la organización del plan de entrenamiento, etc. Además, permite mejorar la confianza y la auto-estima si cada vez que se realiza ejercicio se consiguen los objetivos propuestos, mejorando además las creencias de auto-eficacia. Otros aspectos como la mejora de la motivación, la reducción del estrés o de la ansiedad también acontecen tras realizar ejercicio físico así como la sensación subjetiva de bienestar por la liberación de diversas sustancias por nuestro cerebro, como por ejemplo, opioides endógenos. Pese a que todavía desconocemos muchos aspectos neurobiológicos y psicosociales relacionados con la depresión y el ejercicio, los mecanismos mencionados anteriormente sugieren que el ejercicio físico es uno tratamientos con gran potencial que se puede utilizar en estos pacientes. En este sentido, también encontramos investigaciones que hallaron resultados muy similares en pacientes con depresión que fueron sometidos a un tratamiento solamente farmacológico en comparación a aquellos que recibieron un tratamiento mediante ejercicio físico, poniendo de manifiesto el relevante papel de este. Sin embargo, hay que remarcar que la depresión, es una enfermedad con alteraciones multifactoriales y por tanto, se precisa de un tratamiento multidisciplinar junto con otros profesionales sanitarios para poder maximizar tanto la eficacia como la efectividad del mismo. En conclusión, el ejercicio parece tener un efecto positivo tanto en los fenómenos neuroplásticos maladaptativos acontecidos en la depresión como en la modulación del sistema serotoninérgico y auto-inmune, así como producir un efecto positivo en la esfera psicosocial presentes en esta enfermedad. Aunque es necesaria más investigación en este campo, estos hallazgos ponen de manifiesto los múltiples aspectos positivos del ejercicio en esta patología tan prevalente y por tanto se debería de tener en cuenta en el tratamiento de la depresión.

Cambios Cerebrales y Neuroentrenamiento. Nuevas Alternativas al Tratamiento del Dolor.

La técnica de neuroentrenamiento sensoriomotor llamada Imaginería Motora Graduada fue desarrollada por George Lorimer Moseley y, basándonos en el estudio de revisión de Priganc que integra la información acerca de esta técnica y su adaptación a la práctica, redactamos el siguiente artículo aplicándolo para el síndrome del miembro fantasma con dolor (Priganc & Stralka., 2011). Victoria Priganc es terapeuta ocupacional y de mano siendo profesora en la Universidad Rocky Mountain en Utah (Estados Unidos). Realiza sus estudios con su equipo investigador sobre Neurociencia e Imaginería Motora Graduada. Tras la pérdida de una extremidad, no es insólito experimentar dolor y/o sensaciones extrañas, tales como quemazón o calambres en la zona que ha sido retirada. ¿Cómo es posible que puedan existir percepciones de un miembro que ya no existe? El conjunto de signos y síntomas que cursa con dolor en un miembro que ya no existe se denomina síndrome de dolor del miembro fantasma, y se puede entender de la siguiente manera: El ser humano, tiene en su corteza cerebral una representación de su cuerpo físico, o lo que es lo mismo, tenemos un cuerpo virtual en nuestro cerebro. Cuando una persona pierde un miembro, este aún sigue estando representada en el cerebro, en nuestro cuerpo virtual, pero sin embargo, ya no se encuentra de manera real en nuestro cuerpo físico. “La incongruencia entre cuerpo físico y el cuerpo virtual podría tener una implicación en el dolor del paciente” Esta incongruencia, entre la extremidad que la corteza tiene representada pero que realmente ya no existe podría ser un posible mecanismo implicado en el dolor del paciente (MacIver et al., 2008). El cerebro no es una estructura estática, sino que se encuentra en continuo cambio. Tiene esa capacidad, y a este concepto, es lo que se le denomina, neuroplasticidad, es un proceso de reorganización constante. En el síndrome de dolor del miembro fantasma, esta incoherencia de la que hablábamos anteriormente, es la causante de provocar un proceso de neuroplasticidad o cambio negativo en la representación de nuestro cuerpo virtual, provocando dolor de forma mantenida. Es, por tanto, que esta reestructuración de nuestro cuerpo virtual en nuestro cerebro es la causante de que personas con miembros amputados experimenten dolor en dicho miembro, donde además se ha demostrado que, a mayor grado de dimensión en la reorganización cortical, el sujeto experimenta mayor intensidad de dolor, así como una mayor alteración de su percepción del cuerpo (Lotze et al., 2001). La Imaginería Motora Graduada, como técnica de neuroentrenamiento, permite resetear este error de congruencia entre los dos cuerpos. Es un tratamiento del cerebro y no del tejido corporal. Estos cambios neuroplásticos adaptativos o beneficiosos que se consigue con la Imaginería Motora Graduada permiten corregir las alteraciones de la percepción corporal, dando como resultado una disminución de la sintomatología del paciente. “Mediante la imaginación de movimientos indoloros y el uso de ilusiones ópticas de la extremidad perdida se podría conseguir una reestructuración a nivel cerebral, disminuyendo el dolor” El tratamiento mediante imaginería motora graduada se compone de tres etapas. En primer lugar, se encuentra la restauración de la lateralidad, que para llevarla a cabo se utilizan técnicas de visualización de imágenes que cursan con un estímulo visual. La justificación de esta primera fase, es que, estos pacientes, cursan con una pérdida de la capacidad de imaginar y reconocer si un miembro pertenece al hemisferio izquierdo o por el contrario al derecho debido al error en la reorganización subyacente al proceso del síndrome de dolor del miembro fantasma, o lo que es lo mismo, estos pacientes, si observan una mano, no pueden diferenciar si es una mano izquierda o una derecha. En segundo lugar, se encuentra la Imaginería Motora. Cuando el paciente ya es capaz de discernir entre si una mano es izquierda o por el contrario es derecha, comienza a ser capaz de imaginar acciones motoras del miembro afecto aumentando ese proceso de reorganización adaptativa y por tanto la integración de ambos hemicuerpos (lados del cuerpo). Y finalmente, se encuentra el Mirror Visual Feedback o Terapia Espejo, el cual es el último escalón en la rehabilitación, donde el paciente observa, en tiempo real, su propio miembro moviéndose gracias a un espejo donde se refleja su extremidad sana. De esta forma, engañamos al cerebro creando una ilusión óptica que provoca una mayor congruencia entre la información que el cerebro recibe del sistema visual del cuerpo real con el que tiene representado de manera virtual, disminuyendo el dolor. En conclusión, la Imaginería Motora Graduada es una técnica de neuroentrenamiento sensoriomotor utilizada en el tratamiento del síndrome de dolor del miembro fantasma, el cual cursa con un proceso de neuroplasticidad negativa que afecta a la representación del cuerpo virtual del paciente donde, mediante la imaginación de movimientos indoloros y el uso de ilusiones ópticas de la extremidad perdida, se consigue un reajuste de la incongruencia entre el cuerpo virtual y el cuerpo físico, disminuyendo el dolor.

El Fenómeno de Aprensión de Hombro. Una Visión Cerebral más allá de la Biomecánica

La aprensión de hombro es un signo clínico subjetivo asociado a pacientes que presentan una luxación anterior de la articulación glenohumeral de manera recidivante, este signo consiste en que el paciente adopta una actitud de miedo o evitación a la realización de ciertas tareas ante la posibilidad real o virtual de que se produzca una luxación. El fenómeno de aprensión se ha asociado a la aparición de una inestabilidad glenohumeral y a la disminución de la funcionalidad en actividades deportivas y de la vida diaria. Teniendo en cuenta las características clínicas del fenómeno de aprensión, un grupo de investigadores del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Gunma, realizaron un estudio planteado desde la perspectiva de la neurociencia, para ello reclutaron a 12 participantes asintomáticos (grupo control) y 14 pacientes con inestabilidad glenohumeral que tuvieran el test de aprensión hombro positivo. El experimento consistió en indicar a los participantes que realizasen un proceso de imaginería motora (memoria inducida) mediante acciones donde aparentemente se produce un compromiso de la estabilidad del hombro. Como segundo experimento a los participantes se les aplicó una prueba pasiva (inestabilidad inducida) sobre el hombro (rotación pasiva externa-interna con abducción de 90º). En los dos experimentos mientras se realizaban los estímulos evocados mediante imaginería y movimiento pasivo se les monitorizo la actividad cerebral mediante resonancia magnética funcional. Los resultados en cuanto al proceso de imaginería motora indicaron que el grupo de participantes con inestabilidad glenohumeral frente al control tuvieron una mayor actividad cerebral en la corteza prefrontal, el hipocampo y la amígdala, estas tres áreas se han asociado a un proceso denominado como “memoria de extinción”, y la amígdala específicamente, se ha asociado a expresiones emocionales relacionadas con el miedo y la coordinación de respuestas ante amenazas ambientales evaluadas como peligrosas. Según el análisis de los resultados, los autores del estudio sugieren que el proceso de imaginería motora inducido experimentalmente evocó recuerdos desagradables o de miedo relacionados con la experiencia de la luxación de hombro, pero además añaden que posiblemente esas imágenes fueron juzgadas como una amenaza. En el segundo experimento se encontró una disminución de la actividad de la corteza premotora y de las áreas somatosensorial primaria y motora primaria en los participantes del grupo con inestabilidad de hombro frente a los controles. Según los autores esto podría deberse a una capacidad disminuida para la integración cognitiva/espacial del movimiento, debido a la reducción de la actividad propioceptiva del hombro inestable. Estos resultados son interesantes dentro de la praxis clínica de la fisioterapia y de la psicología. Los hallazgos descritos anteriormente deberían utilizarse para plantear estrategias terapéuticas que reduzcan el miedo al movimiento y las conductas de evitación, para lograr una reorganización del movimiento angular y cortical más efectivo.

Imaginería Motora y Tratamiento del Dolor

El dolor crónico se estructura como una memoria persistente donde factores afectivo-emocionales como el miedo o cognitivos-conductuales como las creencias erróneas provocan una experiencia adversa que va a ser memorizada y, por tanto, son claves en la interpretación y percepción del dolor. Como herramienta de neurorehabilitación, la imaginería motora es una técnica empleada dentro del neuroentrenamiento sensoriomotor fundamentándose en el comportamiento del sistema nervioso como base del tratamiento. Mediante la observación de acciones y la imaginación de un movimiento sin dolor se consiguen cambios positivos en nuestro cerebro logrando una disminución tanto del dolor como de los factores asociados al mismo.

Terapia de Observación de Acciones

La terapia de observación de acciones, es un tratamiento que se basa en la observación de una acción realizada por otro individuo. Este tratamiento, desde el punto de vista neurofisiológico se fundamenta en la activación de las neuronas espejo. Investigaciones realizadas con neuroimagen describen que durante la observación de acciones se activan áreas de la corteza premotora, motora primaria y parietal, siendo estas determinantes en la ejecución y planificación del movimiento. Es importante destacar que la activación de estas áreas durante la terapia de observación es similar a la que se produce con la ejecución del movimiento. Diversos estudios han demostrado que la terapia de observación de acciones es una forma efectiva de aprender o mejorar el rendimiento de una habilidad motora específica. Investigaciones recientes muestran que la terapia de observación de acciones facilita el aprendizaje motor y la construcción de la memoria motora. Este tipo de tratamiento ha sido utilizado con éxito tanto como una herramienta de rehabilitación (en enfermedades neurológicas y musculoesqueléticas) y en el entrenamiento deportivo. Evidencia reciente describe el potencial que puede tener este tratamiento sobre trastornos del lenguaje. La terapia de observación de acciones es aparentemente un tratamiento sencillo, sin embargo, tiene requerimientos muy exigentes en cuanto a la atención que debe mantenerse sobre la tarea. Por otra parte, es necesario que los pacientes tengan una actitud cooperativa y tengan un buen cumplimiento con el tratamiento.

Beneficios del Ejercicio Físico sobre la Neuroplasticidad y la Cognición

Los precursores que plantearon la idea de que el sistema nervioso central podía cambiar y no era limitado fueron William James y Ramon y Cajal, aunque no fue hasta los años 60 cuando se realizaron los primeros estudios. Ahora se sabe a ciencia cierta que el cerebro está en continuo cambio debido a la información que recibimos constantemente del medio exterior, llamándose a este proceso neuroplasticidad. Es bien conocido por todos los efectos beneficiosos que posee el ejercicio físico en nuestras vidas, pero ¿qué efecto tiene en nuestro cerebro y las funciones cognitivas? Para conocer el efecto que la actividad física produce en nuestro cerebro a nivel cognitivo y estructural, el primer paso necesario es estudiar todos los procesos químicos y neurobiológicos que se desencadenan al realizar algún deporte. "La actividad física facilita la neuroplasticidad en ciertas estructuras cerebrales y en las funciones cognitivas” La producción del factor neurotrófico cerebral (BDNF) se ve aumentada cuando practicamos ejercicio físico. Las neurotrofinas son una familia de proteínas, siendo una de sus funciones principales impedir a las neuronas diana que inicien la muerte celular programada (apoptosis), es decir, permitiendo así que las neuronas sobrevivan promoviendo por tanto el desarrollo de neuronas inmaduras y la supervivencia de las adultas. Este desarrollo está claramente relacionado con lo que se conoce como potenciación a largo plazo gracias a la cual nuestro cerebro puede realizar nuevos aprendizajes, adquirir nuevas habilidades y generar neuroplasticidad. A través del avance de la ciencia, y gracias a las nuevas tecnologías en imágenes cerebrales, se ha conseguido demostrar cómo la adquisición de estas nuevas habilidades o aprendizajes pueden llegar a cambiar la estructura neuronal. En algunas ocasiones, este cambio o plasticidad puede provocar una desadaptación o dolor. La producción del factor neurotrófico cerebral BDNF se localiza en mayor medida en el hipocampo y la zona frontal de la corteza cerebral, lo que hace que sea un factor sumamente importante para el aprendizaje, la memoria y el desarrollo de habilidades. Está demostrado que no todos los tipos de ejercicios tienen las mismas consecuencias, afectando de forma diferente a distintas estructuras neuronales de nuestro cerebro. Por lo tanto, podemos asumir que no solamente el ejercicio aeróbico es importante, sino que el ejercicio anaeróbico posee también gran importancia potenciando funciones como la ejecutiva. La función ejecutiva, entre otras muchas cosas, es la encargada de la capacidad de planificación, organización y gestión del tiempo, entre otras habilidades. Así mismo otros factores, como las relaciones sociales, pueden influir de la misma manera en la cognición y la memoria. "Las funciones ejecutivas son las encargadas de la capacidad de planificación, organización y gestión del tiempo, entre otras habilidades” Existe una relación muy grande, demostrada por estudios recientes, entre la práctica de ejercicio físico y un alto rendimiento en test neuropsicológicos, que miden aspectos como la percepción motriz, la creatividad y la concentración. Las personas físicamente activas presentan una media mucho más elevada en rendimiento académico con unas mayores facilidades de adquirir habilidades. La plasticidad neuronal presenta una mayor importancia en la adolescencia, siendo más fácil la adaptación de las estructuras neuronales a esta edad. Además, la actividad física también previene del deterioro cognitivo en edades más avanzadas. Por lo tanto, las personas que realizan una actividad física constante a lo largo del tiempo mostraron mayores habilidades de razonamiento abstracto, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva y planeación estratégica. Los beneficios de la actividad física pueden ser utilizados con fines sanitarios para personas con enfermedades neurodegenerativas y para el mantenimiento de sus capacidades cognitivas. Conclusión: El ejercicio físico, aparte de sus beneficios en el bienestar general y la vida cotidiana, tiene un papel muy importante en la mejora de procesos cognitivos y plasticidad neuronal, así como en la prevención del deterioro cognitivo